SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nofriyani Talabuddin
No.Mahasiswa/Semester : 15250125
Alamat Orang Tua/Wali : Yusri Talabuddin
..............................................................................
Alamat di Yogyakarta : Banguntapan Bantul Yogyakarta Kos Sinar Bahagia, Jalan Blpp No 2A
..............................................................................
No. Telp/Hp Ortu/Mahasiswa : 081328539880
Menyatakan :
1. Saya Bersedia menyelesaikan administrasi dan kekurangan biaya :
a. SPP tahun Ajaran Ganjil/Genap 2021
b. DPP Rp. .....................,tanggal: ................
c. Administrasi Rp. .....................,tanggal: ................
c. SKS Rp. 3.900.000.00 tanggal: 23 desember 2021
d. Skripsi/Thesis Rp. .....................,tanggal: ................
e. Pelatihan Rp. .....................,tanggal: ................
f. Praktikum Rp. .....................,tanggal: ................
g. Wisuda Rp. .....................,tanggal: ................
h. Semester Ulang Rp. .....................,tanggal: ................
i. Denda Rp. .....................,tanggal: ................
j. Lain
k.
l.
m.
n.
o. -Lain/Tunggakan SPP
- Semester ........ Rp………………..tanggal: ................
- Semester ........ Rp. .....................,tanggal: ................
Jumlah Rp........................
2. Apabila sesuai dengan jangka waktu dispensasi yang telah diberikan belum/tidak dapat memenuhi kewajiban,
maka saya bersedia dikenai sanksi berupa:
...............................................................................................................................................................................
...........................................................................................
Demikian pernyataan ini saya buat demi kelancaran administrasi keuangan di Institut Teknologi Yogyakarta (STTL
“YLH”).
Mengetahui Yogyakarta, 02 Agustus 2021
Wakil Rektor II Yang Menyatakan
Mahasiswa
Materai 6.000

Diananto Prihandoko,ST,M.S (.............................................)