SURAT PERNYATAAN

SISWA PENERIMA/PERMOHONAN PIP

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Orang Tua : ...............................................................................................

No. KTP : ...............................................................................................

Pekerjaan : ...............................................................................................

Alamat : ...............................................................................................

Adalah benar orang tua/wali dari Peserta Didik :

Nama : ...............................................................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ...............................................................................................

NISN : ...............................................................................................

Kelas : ...............................................................................................

Sekolah : ...............................................................................................

Alamat : ...............................................................................................

Nomor Rekening PIP* : ...............................................................................................

(Kosongkan No.Rek Jika Belum Ada)

bahwa saya adalah siswa Penerima/Permohonan PIP :

1. Menjunjung tinggi Negara Kesatuan Republik Indonesia
yang berdasarkan Pancasila dan UUD 1945;
2. Berperan aktif dan berkontribusi dalam pelaksanaan Janji Siswa
3. Meningkatkan prestasi akademik pada pengelola PIP

Demikian surat pernyataan ini saya buat secara sadar tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Yang Membuat Pernyataan

Orang tua/Wali, (Nama Lengkap)

Materai
10.000

\
( ............................................................ )
 SURAT PERMOHONAN PENGUSULAN PIP

Jakarta, .................................. 2023

No : 015/PK.01.01/II/2023 Kepada Yth :

Hal : Pengusulan PIP 2023 Kepala Sekolah
SDN. Tebet Barat 01
Di tempat

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Orang Tua : ...............................................................................................

No. KTP : ...............................................................................................

Pekerjaan : ...............................................................................................

Alamat Lengkap : ...............................................................................................

Dengan ini saya mengajukan permohonan pengusulan PIP Fase I Tahun 2023, bagi

peserta didik dari keluarga tidak mampu untuk saya, dengan data sebagai berikut

Nama Siswa : ...............................................................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ...............................................................................................

NISN : ...............................................................................................

Kelas : ...............................................................................................

Sekolah : ...............................................................................................

Alamat Lengkap : ...............................................................................................

Demikian permohonan dan pernyataan saya, atas perhatian dan bantuan Bapak /ibu

saya Ucapkan Terimakasih.

Pemohon

( .................................................. )