Kepada
di
Tempat
Dengan hormat,
Nama : ..................................................................................
Suku : ..................................................................................
Agama : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
……............................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................
Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta
mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :
Hormat saya,
.....................................................