Formulir Usulan

Program Indonesia Pintar (PIP) Tahun 2023 Aspirasi

Dr. Ir. HETIFAH SJAIFUDIAN, MPP
Wakil Ketua Komisi X DPR RI
Daerah Pemilihan Kalimantan Timur

Kepada, Yth

...............................................................

Di tempat

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir : Alamat Facebook siswa :
No KTP (Jika> 17 tahun) : Alamat Instagram siswa :
NISN :
Kelas :
No WA Anak Khusus SMA/SMK:
Alamat Rumah Lengkap : ……………………………Nomor Rumah…………………
RT:................. Kelurahan/ Desa: …………………..
Kecamatan : ................ Kabupaten/Kota: ……………………..
Nama Sekolah :
NPSN :
Alamat Sekolah :
Nama Kepala Sekolah :
No. HP Kepala Sekolah :
Nama Ibu kandung :
Pekerjaan Orang Tua :
No. KTP Ayah :
No. HP Ayah (WhatsApp ) : Alamat Facebook/instagram Ayah :
No. KTP Ibu :
No. HP Ibu (WhatsApp ) : Alamat Facebook/instagram Ibu :
No. Kartu Keluarga :
Menyerahkan formulir melalui :
Apakah sebelumnya pernah mendapatkan bantuan Beasiswa PIP pada tahun sebelumnya ? Ya / Tidak (dicoret)
Menyatakan bawah data diatas adalah benar dan bermaksud mengajukan beasiswa aspirasi PIP tahun 2023.
Apabila dikemudian hari saya lolos seleksi dan mendapatkan beasiswa tersebut, maka saya siap belajar lebih
giat untuk mengejar cita-cita saya, dan siap berjuang bersama ibu Hetifah untuk memajukan pendidikan di
Kalimantan Timur.

Demikian surat pengajuan ini saya buat. Atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terimakasih.

............................., 2023
Pemohon

( )

Nb : 1. Wajib diisi semua .

2. Nama tujuan dan biodata diri ditulis lengkap, jelas, dan mudah dibaca.
3. Formulir tidak diperjualbelikan

Narahubung : Dora (0812-5374-686/) – hanya menerima pesan melalui aplikasi What’s App (WA)