Kepada, Yth

...............................................................

Di tempat

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir : Alamat Facebook siswa :
No KTP (Jika> 17 tahun) : Alamat Instagram siswa :
NISN :
Kelas :
No WA Anak Khusus SMA/SMK:
Alamat Rumah Lengkap : ……………………………Nomor Rumah…………………
RT:................. Kelurahan/ Desa: …………………..
Kecamatan : ................ Kabupaten/Kota: ……………………..
:
Nama Sekolah NPSN :
Alamat Sekolah Nama :
Kepala Sekolah :
No. HP Kepala Sekolah :
Nama Ibu Kandung/Wali :
Pekerjaan Orang Tua :
Nama Ayah Kandung/Wali :
No. KTP Ayah :
No. HP Ayah (WhatsApp )
No. KTP Ibu

: *Alamat Facebook/instagram:Ayah :
:

No. HP Ibu (WhatsApp ) : *Alamat Facebook/instagram Ibu:

No. Kartu Keluarga :
Menyerahkan formulir melalui :
Apakah sebelumnya pernah mendapatkan bantuan Beasiswa PIP pada tahun sebelumnya ? Ya / Tidak (dicoret)
Menyatakan bawah data diatas adalah benar dan bermaksud mengajukan beasiswa aspirasi PIP tahun 2023.
Apabila dikemudian hari saya lolos seleksi dan mendapatkan beasiswa tersebut, maka saya siap belajar
lebih giatuntuk mengejar cita-cita saya, dan siap berjuang bersama Ibu Hetifah untuk memajukan
pendidikan di Balikpapan dan Kalimantan Timur.

Demikian surat pengajuan ini saya buat. Atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terimakasih.

Balikpapan, 2023
Pemohon

( )
Nb : 1. Wajib diisi semua kecuali yang bertanda *
2. Nama tujuan dan biodata diri ditulis lengkap, jelas, dan mudah dibaca.
3. Formulir tidak diperjualbelikan.
4. Melampirkan Fotocopy KTP Orang tua ( Ayah Ibu ) dan Fotocopy Kartu Keluarga ( KK )

Narahubung : Admin PIP Balikpapan (0821-5572-2084) – hanya menerima pesan melalui aplikasi What’s App (WA)