Rumoh Aspirasi

H. Teuku Riefky Harsya

DPR RI ASAL ACEH
Jl. Teungku Munira No. 14 Dusun Munira Kecamatan Banda Raya Kota Banda Aceh

Formulir Pendataan Beasiswa PIP

Usulan H. Teuku Riefky Harsya
Melalui Kemendikbud RI
Tahun 2021

Data Siswa :

Nama Siswa :

Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Kelas :

Nomor HP :
Alamat Jelas :

Data Sekolah :
Nama Sekolah :

Alamat Jelas Sekolah :

Desa :

Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

Provinsi :

Data Orang Tua/Wali :

Nama Ayah :

Nomor HP :

Nama Ibu Kandung :

Nomor HP :

Nama Wali :

Nomor HP :

Catatan:
….../……. 2021
- Beasiswa Ini Gratis Tanpa Dipungut Biaya
- Penerima Beasiswa PIP ini Sesuai Kriteria
dari Kemendikbud RI Pemohon,
- Nomor Hp yg aktif wajib di isi

(nama siswa atau orang tua )