KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN JEMBER

MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 6
Jalan Ahmad Yani Nomor 45 Sukowono Jember
Telepon (0331) 566353
Website : www.mtsn6jember.sch.id, Email : mtsnsukowono@gmail.com

No. Pendaftaran
Jalur Masuk
Reguler
.........................................
(disi oleh petugas) Jalur Prestasi

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU 2023/2024

(mohon diisi dengan huruf kapital / memberi tanda cek (P) menggunkan tinta hitam)

Data Calon Siswa

Nomor Induk Siswa Nasional (NISN)* :
Nomor Induk Kependudukan (NIK)* :

Nama Siswa Lengkap* (Sesuai ijasah SD/MI) :

Laki-Laki Perempuan
Jenis Kelamin* :

Tempat dan Tanggal Lahir* : / /

:
dari Bersaudara
Kandung Angkat Anak Tiri
Urutan dalam Keluarga, Anak ke :

Status dalam Keluarga : RT RW

Alamat Siswa :

Desa / Kelurahan :

Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

Provinsi :

Nomor Hp / WA* :

Data Sekolah / Madrasah Asal

Nama SD/MI :

Alamat SD/MI :

Data Orang Tua

Nama Ayah :

Nama Ibu :

Nomor Hp / WA :
Prestasi & Kegiatan Ekstrakurikuler
Prestasi yang pernah diraih (dibuktikan dengan sertifikat asli dan foto kopi)
No. Uraian kejuaraan / Jenis Lomba Juara Ke Tingkat (Kec / Kab / Prov / Nas)

Yang diserahkan bersama formulir ini :

1. Foto copy Raport Kelas 6 Semester Ganjil
2. Foto copy NISN
3. Foto copy Akta Kelahiran (Opsional)
4. Foto copy Kartu Keluarga
5. Foto Copy KTP Orang Tua
6. Pas Photo Uk. 3 x 4 (4 Lbr)
7. Piagam Prestasi (JIka Ada)
8. Foto Copy Kartu PIP atau PKH (Jika Ada)
.............., ............................. 2023
Mengetahui Orang Tua/ Wali Calon Siswa,

…………………………………… …………………………………..
(tanda tangan dan nama lengkap) (tanda tangan dan nama lengkap)
Keterangan * = wajib diisi