FORMULIR AJUAN PENDAFTARAN

PPDB ONLINE JENJANG SMP NEGERI

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KOTA PASURUAN
TAHUN PENERIMAAN 2023/2024

Nomor lnduk Siswa Nasional (NISN): Tahun Lulus:

Data Sekolah Asal: PROVINSI:

(lingkari jenis lulusanya) SD/MI/Paket A/ .................
Nama Sekolah Asal:
KOTA/KAB:

Data Calon Peserta Didik (harap diisi dengn huruf kapital)

Nama Lengkap (jangan disingkat) Tanggal Lahir (tgl/bln/thn) Tanggal KK/Suket (tgl/bln/thn)

Tempat Lahir Nomor Ponsel Orang Tua Nomor KK/Suket

Alamat Lengkap Tempat Tinggal Calon Peserta Didik: Jenis Kelamin ()
Titik Koordinat (tidak wajib) (Latitude .................... / Longtitude ....................) Laki-laki Perempuan

(............................................................................................................................)
RT/RW : ................................................ Sekolah Tempat Calon Peserta Didik Dibantu
Dusun/Dukuh/(...........................) : ............................................... Melakukan Ajuan Pendaftaran Secara Online
Kelurahan : ...............................................
Kecamatan : ...............................................
Kabupaten/Kota : ...............................................
Provinsi : ............................................... (.......................................................................)

Dengan ini menyatakan bahwa data isian formulir yang diserahkan adalah benar dan sesuai dengan yang dimiliki.
Serta bersedia mengikuti dan mematuhi mekanisme seleksi PPDB Online yang ditetapkanoleh Diknas Pendidikan dan
Kebudayaan Kota Pasuruan. Jika terbukti saya melakukan kecurangan dan pemalsuan terkait dokumen dan data,
maka saya siap menerima apapun konsekuensinya.

Mengetahui, Pasuruan, ................................ 2023

Orang Tua/Wali Calon Peserta Didik

(.........................................................) (.........................................................)