KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA
Kampus Lidah Wetan, Jalan Lidah Wetan, Surabaya 60213
Telepon: +6231 – 99423011
Laman : http://unesa.ac.id

SURAT PERNYATAAN IJAZAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………………………..( L/P )
NIK : ………………………………………………………………………………………………
Alamat : Jalan/Dusun................................................................................
RT ........RW.........Kelurahan/Desa ………….…...............................
Kecamatan .....................................Kab/Kota ............................
Provinsi ................................................Kode Pos .......................
Nomor Telepon/HP ..........................................
Sekolah Asal : ……………………………………………………………………….……………………..
Diterima di Jurusan/Prodi : …………………………………………………………………….………………………..
Fakultas : FIP / FBS / FMIPA / FISH / FT / FIKK / FEB / VOKASI *)
Nomor Induk Mahasiswa : …………………………………………………………......................................
Nama Ibu Kandung : …………………………………………………………………Tlp/HP …………………
Alamat Ibu Kandung : Jalan/Dusun................................................................................
RT ........RW.........Kelurahan/Desa ………….…...............................
Kecamatan .....................................Kab/Kota ............................
Provinsi ................................................Kode Pos .......................
Nomor Telepon/HP ..........................................
Nama Ayah Kandung : …………………………………………………………………Tlp/HP …………………
Alamat Ayah Kandung : Jalan/Dusun................................................................................
RT ........RW.........Kelurahan/Desa ………….…...............................
Kecamatan .....................................Kab/Kota ............................
Provinsi ................................................Kode Pos .......................
Nomor Telepon/HP ..........................................
Nama Wali : …………………………………………………………………Tlp/HP …………………
Alamat Wali : Jalan/Dusun................................................................................
RT ........RW.........Kelurahan/Desa ………….…...............................
Kecamatan .....................................Kab/Kota ............................
Provinsi ................................................Kode Pos .......................
Nomor Telepon/HP ..........................................

Sehubungan dengan pengumuman jalur SNBP/SNBT/SPMB*) 2023 dan saya dinyatakan diterima di
Universitas Negeri Surabaya tetapi ijazah SLTA dari sekolah asal sebagai salah satu persyaratan daftar
ulang belum kami terima, maka dengan ini saya menyatakan:
1. Akan mengupload Ijazah SLTA atau sederajat paling lambat tanggal 14 Agustus 2023 di
https://sipenmaru.unesa.ac.id/simreg.
2. Jika sampai batas waktu yang ditentukan saya belum menyerahkan persyaratan tersebut maka saya
bersedia menerima sanksi akademik sesuai ketentuan yang berlaku.
3. Bila di kemudian hari saya dinyatakan tidak lulus dari sekolah pada tahun ajaran 2022/2023, saya
bersedia dibatalkan kelulusan dari jalur SNBP/SNBT/SPMB*) Unesa.

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak manapun.

Surabaya, …………………………………..
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000

*) coret yang tidak perlu. …………………………………………