SURAT PERNYATAAN SEHAT

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : ________________________________
NO. ID BADGE : ___________
JABATAN : ________________________________
PERUSAHAAN : ________________________________

MENYATAKAN BAHWA SAYA DALAM KEADAAN SEHAT BAIK JASMANI DAN ROHANI UNTUK
MENGIKUTI KARANTINA SEBAGAI SYARAT MASUK KEMBALI KE LNG SITE.

SAYA TIDAK MASUK DALAM KATEGORI ODP (ORANG DALAM PEMANTAUAN) MAUPUN
PDP (PASIEN DALAM PENGAWASAN) DARI TEMPAT SAYA BERDOMISILI, DAN BERSEDIA
MENGIKUTI SERANGKAIAN TEST KESEHATAN YANG DIPERLUKAN DALAM RANGKA
KARANTINA INI.

DEMIKIAN PERNYATAAN SEHAT INI SAYA BUAT DENGAN SEBENARNYA UNTUK

DIPERGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA.

_____________________, _____________2020

YANG MEMBUAT PERNYATAAN :

( _________________________)
NAMA DAN TANDA TANGAN