PANITIA FLS2N

FESTIVAL LOMBA SENI SISWA NASIONAL SMA/MA

TINGKAT KABUPATEN/KOTA
PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
TAHUN 2023

BIODATA GURU PENDAMPING

SELURUH DATA WAJIB DILENGKAPI SECARA BENAR DENGAN MENGGUNAKAN HURUF KAPITAL/BESAR dan SEGERA
DIKEMBALIKAN KE PANITIA

A. IDENTITAS PRIBADI
Nama Lengkap : ....................................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : ....................................................................................................

NIP : .....................................................................................................

Pangkat/Golongan : .........................................................................................................

No. Telp/WhatsApp : .....................................................................................................

Jenis Kelamin (√) : Laki-Laki Perempuan

Bidang Lomba (√) :

Teater Monolog Seni Tari Kreasi

Baca Puisi Desain Poster

Vokal Solo Cipta Lagu

Film Pendek Cipta Puisi

Kriya

Gitar Solo
Komik Digital

B. IDENTITAS INSTANSI
Nama Instansi : .....................................................................................................

Kabupaten/Kota : .....................................................................................................

Pangkalpinang, ………………….2023

................................................
(Nama Lengkap dan Tandatangan)

.6
 FLS2N – SMA/MA
TK. KAB./KOTA PROPINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
KEGIATAN MINAT, BAKAT DAN KREATIVITAS KESISWAAN SMA/MA
TAHUN 2023

BIODATA PESERTA
SELURUH DATA WAJIB DILENGKAPI SECARA BENAR DENGAN MENGGUNAKAN HURUF KAPITAL/BESAR dan SEGERA
DIKEMBALIKAN KE PANITIA

C. IDENTITAS PRIBADI
Nama Lengkap : .....................................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : .....................................................................................................

NIP/NISN : .....................................................................................................

Kelas : .........................................................................................................

Program Studi : .........................................................................................................

No. Telp/WhatsApp : .....................................................................................................

Jabatan (√) : Peserta Pendamping

Jenis Kelamin (√) : Laki-Laki Perempuan

Bidang Lomba :

D. IDENTITAS SEKOLAH
Asal Sekolah : SMA/MA.......................................................................................

Kabupaten/Kota : .....................................................................................................

Pangkalpinang, …………. Mei 2023

Peserta,

................................................
(Nama Lengkap dan Tandatangan)