KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA
DIREKTORAT AKADEMIK
Kampus Unesa 2, Jl. Raya Kampus Unesa Lidah, Lidah Wetan, Surabaya 60213
Telepon : +6231 – 99423011
Laman: https://direktoratakademik.unesa.ac.id , email: direktoratakademik@unesa.ac.id

SURAT PERNYATAAN IJAZAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : FATHIR ISYA UBAIDILLAH..................................................( L/P )
NIK : 6472061807060001……………….…………………………………………………
Alamat Sesuai KTP : JL.M.SAID GANG MANGGA RT 028 RW 0 Kelurahan/Desa LOA BAHU
Kecamatan SUNGAI KUNJANG........... Kab/Kota SAMARINDA………
Provinsi KALIMANTAN TIMUR............Kode Pos 75125...................
Nomor Telepon/HP 083116891585..........................................
Sekolah Asal : ……………………………………………………………………….……………………..
Diterima di Jurusan/Prodi : PENDIDIKAN GEOGRAFI……………………………………………….............
Fakultas : FIP / FBS / FMIPA / FISH / FT / FIKK / FEB / FK / VOKASI *)
Nomor Peserta Seleksi : …………………………………………………………......................................
Nama Ibu Kandung :SRI SULISTYA PURWANINGSIH…………Tlp/HP 085346931210……….
Nama Ayah Kandung :JASMANI…………………………………………Tlp/HP 081347432042……….
Nama Wali (Jika Tidak Tinggal Bersama Dengan Oang Tua) :
…………………………………………………………………………………….……………………………Tlp/HP …………………
Alamat Wali/Domisili : Jalan/Dusun...............................................................................
RT ........RW.........Kelurahan/Desa ………….…...............................
Kecamatan .....................................Kab/Kota ............................
Provinsi ................................................Kode Pos .......................
Nomor Telepon/HP ..........................................

Sehubungan dengan pengumuman jalur SNBP 2024 dan saya dinyatakan diterima di Universitas Negeri
Surabaya tetapi ijazah SLTA dari sekolah asal sebagai salah satu persyaratan daftar ulang belum kami
terima, maka dengan ini saya menyatakan:
1. Akan mengupload Ijazah SLTA atau sederajat paling lambat tanggal 31 Agustus 2024 di
https://sipenmaru.unesa.ac.id/simreg .
2. Jika sampai batas waktu yang ditentukan saya belum menyerahkan persyaratan tersebut maka saya
bersedia menerima sanksi akademik sesuai ketentuan yang berlaku.
3. Bila di kemudian hari saya dinyatakan tidak lulus dari sekolah pada tahun ajaran 2023/2024, saya
bersedia dibatalkan kelulusan dari jalur SNBP Unesa.

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak manapun.

Surabaya, …………………………………..
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000

*) coret yang tidak perlu. …………………………………………