SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK

SMKN 1 SINGOSARI
TAHUN PELAJARAN 2023/2024

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

1. Nama Peserta Didik : …………………………………………….....................................……………..........

2. Diterima di Kelas X pada : Konsentrasi Keahlian* ………….......................….…..................................

3. Jalur / Tahap : ………………………………………….……………….............................................

4. Alamat rumah : ………………………………………….……………….............................................

5. Nomor Telepon/HP/WA** : …………………………………………….....................................…………….........

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran

MENYATAKAN

1. Mengikuti alur proses PPDB hingga akhir.

2. Benar-benar akan bersekolah di SMKN 1 Singosari sesuai konsentrasi keahlian yang dipilih.

3. Sanggup mentaati ketentuan-ketentuan sekolah yang berlaku.

4. Apabila tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan sekolah atau memberikan data yang tidak

sebenarnya, saya sanggup menerima konsekuensinya.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab

Malang, Juni 2023

Yang membuat pernyataan (peserta didik)*** Mengetahui (orang tua/wali)

Materai
Rp. 10.0000,-

…………………………………… ……………………………………

*) Teknik Pemesinan, Teknik Mekanik Industri, Teknik Pengelasan, Teknik Instalasi Tenaga Listrik,
Teknik Otomasi Industri, Teknik Kendaraan Ringan, Teknik Alat Berat, Teknik Sepeda Motor, Teknik Konstruksi dan
Perumahan, Desain Pemodelan dan Informasi Bangunan, Teknik Geomatika.
**) Nomor yang bisa dihubungi sewaktu-waktu.
***)Tanda tangan menyentuh materai