FORMULIR PENDAFTARAN

BEASISWA ALUMNI UNTUK MAHASISWA BERPRESTASI

Program Studi S-1 Teknik Sipil Universitas Janabadra

..............................................................2017

Hal : Pengajuan Beasiswa Ganjil 2017/2018 Kepada

Yth. Ketua Program Studi S-1 Teknik Sipil
Fakultas Teknik Universitas Janabadra
di –
YOGYAKARTA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………………… ………………...........................

NIM : ………………………………………… ………………...........................

Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………… ………………...........................

Alamat Rumah/Kost/Sewa *) : ………………………………………… ………………...........................

No. Telpon/HP : ………………………………………… ………………...........................

Semester : ………………………………………… ………………...........................

IPK Terakhir : ………………………………………… ………………...........................

Rencana sks yang akan diambil : ………………………………………… ………………...........................

Prestasi Bidang Akademik 2 tahun terakhir : ………………………………………… ………………...........................

Prestasi Bidang Non-Akademik 2 tahun terakhir : ………………………………………… ………………...........................

Pernah atau sedang menjadi Pengurus HMS : Ya/ Tidak*)

Nama Ayah : ………………………………………… ………………...........................

Pekerjaan Ayah : ………………………………………… ………………...........................

Nama Ibu : ………………………………………… ………………...........................

Pekerjaan Ibu : ………………………………………… ………………...........................

Penghasilan Orangtua : ………………………………………… ………………...........................

Beasiswa yang pernah diperoleh (jelaskan sumber, waktu, & besar) :

.....………………………………………...........................………………………………………………………...........................

.....………………………………………...........................………………………………………………………...........................

Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa Alumni untuk Mahasiswa Berprestasi Progrm Studi S-1 Teknik Sipil
Universitas Janabadra Semester Ganjil Tahun Akademik 2017/2018 dan sebagai bahan pertimbangan bersama
permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan :

1. Fotokopi Kartu Mahasiswa Terakhir (Semester Ganjil Tahun Akademik 2017/2018).

2. Trakskrip Nilai Terakhir (tertanggal Januari 2017).
3. Surat Pernyataan.
4. Bukti prestasi jika memiliki berupa fotokopi piagam/sertifikat penghargaan atau bukti penunjang**).
5. Bukti keikutsertaan dalam Himpunan Mahasiswa Sipil berupa fotokopi SK Pengurus dan surat rekomendasi
keaktifan sebagai pengurus **).
6. Fotokopi bukti slip gaji atau surat keterangan penghasilan orangtua***).
Demikian permohonan saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan berharap dapat mempertimbangkan. Dan jika
dikabulkan permohonan tersebut maka saya berjanji akan belajar lebih rajin dan meningkatkan IPK sehingga dapat
lulus tepat waktu.

Pemohon

(………………………………….)
Catatan :
*) Coret yang tidak sesuai.
**) Tidak WAJIB ada.
***) Salah satu saja.
****) Setelah dokumen pengajuan lengkap dijadikan satu dalam map warna biru dengan tulisan pojok kanan
atas : BERKAS BEASISWA ALUMNI
 SURAT PERNYATAAN

Nama : …………………………………………………………................
NIM : ………………………………………… ………………...........................
Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………… ………………...........................
Alamat Rumah/Kost/Sewa *) : ………………………………………… ………………...........................
No. Telpon/HP : ………………………………………… ………………...........................

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

- Isian dalam formulir permohonan Beasiswa Alumni untuk Mahasiswa Berprestasi dan kelengkapan yang
dilampirkan adalah benar adanya.
- Bersedia aktif perkuliahan di Semester Ganjil Tahun Akademik 2017/2018 dengan menyelesaikan administrasi
keuangan diluar beasiswa yang diberikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa paksaan dan tekanan
pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi mengembalikan dana beasiswa yang diterima
apabila tidak memenuhi point-point tersebut di atas.

………………………………………………2017
Mengetahui,
Dosen Pembimbing Akademik, Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

………………………………………………… …………………………………………………

Catatan :
* ) Coret yang tidak sesuai.
 SURAT REKOMENDASI

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ………………………………………………………….

Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………….

Selaku KETUA HIMPUNAN MAHASISWA SIPIL (HMS) Periode Tahun ............... menyatakan bahwa :

Nama : ………………………………………………………….

Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………….

adalah Pengurus Himpunan Mahasiswa Periode Tahun ............... sebagai ....................... yang memiliki

kinerja yang AKTIF/TIDAK AKTIF *) dalam organisasi.

Demikian surat Rekomendasi saya sampaikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

………………………………………………2017

Mengetahui,
Program Studi S-1 Teknik Sipil, Himpunan Mahasiswa Sipil,

………………………………………………… …………………………………………………
Ketua Ketua

Catatan :
* ) Coret yang tidak sesuai dan yang mencoret Ketua HMS.