FORMULIR KESEDIAAN SEBAGAI NARASUMBER

KKN MAHASISWA UNTAG SURABAYA SEMESTER GENAP 2018/2019

KECAMATAN ………………………….. KABUPATEN ……………………………..

NAMA DOSEN : 1. …………………........................…… NIDN : …………..………

2. …………………........................…… NIDN : …………..……….

3. …………………........................…… NIDN : …………..……….

FAK./PRODI : ……………………………….............……………………………………

BIDANG *) : □ KWU □ PenKes □ TTG

JUDUL / TEMA / TOPIK : ……………………………….............……………………………………

……………………………….............……………………………………

ALAMAT RUMAH : ……………………………….............……………………………………

……………………………….............……………………………………

NO. TELPON / HP : ……………………………….............……………………………………

(Wajib diisi)
PELAKSANAAN : ……………………………….............……………………………………
(hari, tanggal, jam)
KELOMPOK / DESA/KELH. : ……………………………….............……………………………………

SKEMA KKN *) : REGULER / NON REGULER / TEMATIK

TRANSPORTASI NARSUM *) : LPPM / Mandiri BIAYA NARASUM *) : LPPM / Mandiri

Demikian surat kesediaan sebagai DPK dalam kegiatan KKN UNTAG Surabaya Semester Genap
2018/2019 saya buat, dan akan mematuhi segala peraturan dan ketentuan yang berlaku

Surabaya, …………..………………………….
Yang menyatakan,

……………………………………………......…
Nama jelas dan tanda tangan

Catatan ;
1. Form Kesediaan sebagai narasumber (Asli) diserahkan ke LPPM untuk penerbitan surat tugas
2. Narasumber diperbolehkan maksimal 3 orang (satu Tim)
3. Narasumber tidak diperbolehkan dari DPL kelompok sendiri, tetapi berasal dari Dosen/Alumni/institusi dan atau dari
DPL kelompok lain, akan tetapi dalam kondisi tertentu DPL kelompok diperkenankan menggantikan narasumber yang
berhalangan hadir dan tidak memungkinkan mencari penggantinya.
4. Narasumber adalah DPK dari materi yang akan di sampaikan.
5. Setelah melaksanakan kegiatan, narasumber WAJIB menyusun/menyerahkan laporan kegiatan
sesuai format Abdimas, (lampiran : Luaran, daftar hadir, foto kegiatan dan foto copy surat tugas)

*) Pilih salah satu