KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA
Kampus Unesa 2, Jalan Kampus Unesa Lidah, Lidah Wetan, Surabaya 60213
Telepon : +6231 - 99421834, 99421835, Faksimil : +6231 – 99424002
Laman : http://unesa.ac.id

SURAT PERNYATAAN
MAHASISWA BARU PROGRAM STUDI DIV DAN S1 JALUR
SNBP/SNBT/SPMB 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya mahasiswa Universitas Negeri Surabaya:
Nama : ...............................................................................................( L/P )
NIK : ........................................................................................................
Tempat/tanggal lahir: ........................................................................................................
Prodi/Jur/Fak : ........................................................................................................
Nama Ibu Kandung : ........................................................................................................
Nama Ayah Kandung: ......................................................................................................
Nama Wali : ........................................................................................................
Pekerjaan Ibu Kandung: ..................................................................................................
Pekerjaan Ayah Kandung: ...............................................................................................
Pekerjaan Wali : ......................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................ Dengan penuh
kesadaran dan rasa tanggung jawab menyatakan:
1. Bersedia melaksanakan semua norma, peraturan dan perundang-undangan yang berlaku di Universitas
Negeri Surabaya.
2. Bersedia melaksanakan daftar ulang sesuai jadwal yang sudah ditentukan, melunasi Uang Kuliah
Tunggal (UKT) dan Sumbangan Pengembangan Institusi (SPI), tidak mengajukan penurunan UKT
dan SPI, serta tidak menarik kembali seluruh biaya yang telah saya setorkan apabila dikemudian hari
saya mengundurkan diri;
3. Bersedia menjaga citra, nama baik pribadi dan almamater di dalam maupun di luar kampus, antara lain
tidak akan membawa, menyimpan, mengkonsumsi, memperdagangkan minuman keras dan obat-
obatan terlarang (NAPZA), dan tidak terlibat kasus hukum pidana/perdata, serta bersedia sewaktu-
waktu untuk melakukan tes urine/darah bila diperlukan serta tidak akan melakukan pemalsuan tanda
tangan orang tua atau orang lain kapanpun dan dimanapun;
4. Bersedia menjaga kewibawaan dan menjunjung tinggi martabat, kehormatan serta berupaya dengan
sungguh-sungguh mewujudkan visi dan misi Universitas Negeri Surabaya;
5. Bersedia tidak mengikuti/terlibat dalam organisasi yang terlarang/dilarang Pemerintah;
6. Data diri dan dokumen yang saya isikan sebagai syarat pendaftaran adalah benar. Apabila dikemudian
hari diketahui bahwa data diri tersebut tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi akademik
sesuai ketentuan berlaku di Universitas Negeri Surabaya.
7. Bersedia menerima sanksi digugurkan/dikeluarkan dari Universitas Negeri Surabaya apabila di
kemudian hari diketahui terdapat pemalsuan data/keadaan yang tidak sesuai dengan sebenarnya;
8. Bersedia menerima sanksi administrasi dan/atau akademik apabila saya mengingkari atau tidak
mentaati surat pernyataan ini.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab, tanpa ada
paksaan atau tekanan dari pihak lain.

Surabaya, .................................................
Mengetahui Orang Tua/Wali, Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,-

..................................................... .....................................................

Page 1 of 1