KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI Kampus Lidah Wetan

Jalan Lidah Wetan, Surabaya

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA Telepon: +6231-99424002
Faksimili: +6231-99424932

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya mahasiswa Universitas Negeri Surabaya :

Nama :........................................................................................................
Tempat/tanggal lahir :........................................................................................................
Asal Sekolah :........................................................................................................
Alamat Sekolah :........................................................................................................
Nilai UN (rata-rata) :........................................................................................................
Jurusan/Fakultas :........................................................................................................
No. Induk Mahasiswa : ........................................................................................................
Email :........................................................................................................
Nama orang tua/wali*) : ........................................................................................................
Pekerjaan org tua/wali*) :........................................................................................................
Alamat pekerjaan :........................................................................................................
Alamat orang tua/wali : Jalan/Dusun …..................................................................................
RT ..............RW.....................Kelurahan/Desa **)..............................
Kecamatan .....................................Kab/Kota**) ...............................
Provinsi ..............................................Kode Pos ...............................
Nomor Telepon/HP ...........................................................................
Dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab menyatakan :
1. Bersedia mentaati semua norma, peraturan dan perundang-undangan yang berlaku di Universitas
Negeri Surabaya, antara lain : melaksanakan registrasi/daftar ulang setiap semester, melunasi
Uang Kuliah Tunggal (UKT) dan tidak akan berbuat atau berupaya tidak memenuhi seluruh atau
sebagian dari biaya tersebut baik untuk diri sendiri maupun orang lain, dengan cara apapun baik
sendiri atau dengan sekelompok orang lebih-lebih dengan cara-cara yang tercela termasuk
meminta atau mengijinkan orang lain berbuat hal tersebut untuk dan atas nama saya.
2. Bersedia menjaga citra, nama baik pribadi dan almamater di dalam maupun di luar kampus, antara
lain tidak akan membawa, menyimpan, mengkonsumsi, memperdagangkan minuman keras dan
obat-obatan terlarang (NAPZA) dan bersedia sewaktu-waktu untuk melakukan tes urine/darah bila
diperlukan serta tidak akan melakukan pemalsuan tanda tangan orang tua atau orang lain
kapanpun dan dimanapun.
3. Bersedia menjaga kewibawaan dan menjunjung tinggi martabat, kehormatan serta berupaya
dengan sungguh-sungguh untuk mencapai prestasi akademik yang tinggi dengan penuh kejujuran
dan kesungguhan guna mewujudkan misi Universitas Negeri Surabaya.
4. Apabila saya mengikuti kegiatan atau menjadi anggota suatu kelompok atau organisasi yang tidak
diakui dan tidak disetujui oleh Universitas Negeri Surabaya, maka sepenuhnya menjadi tanggung
jawab saya dan tidak akan mengatasnamakan Universitas Negeri Surabaya untuk kepentingan
pribadi atau golongan.
5. Apabila saya dikemudian hari mengundurkan diri, maka seluruh biaya yang telah saya setorkan
tidak akan saya tarik kembali.
6. Apabila dikemudian hari diketahui ada pemalsuan data saat mendaftar/tidak sesuai dengan
keadaan sebenarnya, maka saya bersedia menerima sangsi digugurkan/dikeluarkan dari
Universitas Negeri Surabaya
7. Apabila saya mengingkari atau tidak mentaati surat pernyataan ini, saya bersedia menerima
sanksi administrasi dan/atau akademik.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab, tanpa ada paksaan
atau tekanan dari pihak lain.

Surabaya, .................................................
Yang membuat pernyataan

Meterai Rp. 6.000,-

......................................................
Catatan:
*) harus diisi dengan nama, alamat orang tua dan jika orang tua meninggal dunia diisi dengan identitas wali.
**) coret yang tidak perlu