KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Jalan Prof. H. Soedarto, S.

H
Tembalang Semarang Kode Pos 50275
UNIVERSITAS DIPONEGORO Telp. (024) 76928010, Fax. (024) 76928011
www.fk.undip.ac.id| pspd@fk.undip.ac.id
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ....................................................................
NIM : ....................................................................
Alamat : ....................................................................
Tempat tanggal lahir : ....................................................................
Nama Orang Tua : ....................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya siap mengikuti pendidikan di Program Studi Pendidikan Profesi Dokter FK
Undip dengan sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab
2. Saya telah memahami dan siap mematuhi Panduan Akademik Program Studi
Pendidikan Profesi Dokter FK Undip tahun 2018 serta Tata Tertib Peserta Pendidikan
Profesi Dokter FK Undip
3. Saya akan memenuhi janji saya sebagai mahasiswa Program Studi Pendidikan Profesi
Dokter FK Undip
4. Apabila saya melakukan pelanggaran akademik atau pelanggaran tata tertib Program
Studi Pendidikan Profesi Dokter FK Undip saya bersedia menerima sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku
Surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dari kesadaran saya pribadi dan
tanpa paksaan dari pihak mana pun
Semarang, ........................................
Yang membuat pernyataan :

Meterai
Rp 6,000

......................................................
NIM ...........................................
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Jalan Prof. H. Soedarto, S.H
Tembalang Semarang Kode Pos 50275
UNIVERSITAS DIPONEGORO Telp. (024) 76928010, Fax. (024) 76928011
www.fk.undip.ac.id| pspd@fk.undip.ac.id
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

PERNYATAAN JANJI MAHASISWA PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

Saya berjanji, bahwa :

1. Saya akan menjalankan tugas saya dengan cara yang terhormat dan bermoral
tinggi.

2. Saya akan merahasiakan segala sesuatu yang saya ketahui dan senantiasa
mengutamakan keselamatan dan kesehatan pasien karena tugas saya sebagai
mahasiswa Kedokteran.

3. Saya akan memelihara dengan sekuat tenaga martabat dan tradisi luhur
Kedokteran

4. Dalam menunaikan kewajiban terhadap penderita, saya akan berikhtiar dengan

sungguh-sungguh supaya tidak terpengaruh oleh pertimbangan keagamaan,
kesukuan, politik kepartaian, atau kedudukan sosial

5. Sekalipun diancam saya tidak akan mempergunakan pengetahuan saya untuk

sesuatu yang bertentangan dengan hukum perikemanusiaan

Saya ikrarkan janji ini dengan sungguh-sungguh dan dengan mempertaruhkan

kehormatan diri saya.

Semarang, ..................................

Mahasiswa yang berjanji,

..........................................
NIM.