SURAT PERNYATAAN ORANG TUA SISWA

PEMBELAJARAN TATAP MUKA TERBATAS ( PTMT)

DI SDN CIPINANG BESAR SELATAN 12 PAGI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :........................................................................................
Umur :........................................................................................
Alamat :........................................................................................
Orang tua dari siswa :........................................................................................
Kelas :........................................................................................

Bertindak untuk dan atas nama orang tua siswa tersebut di atas pada sekolah menyatakan
dengan sungguh – sungguh :
1. Menginginkan dilaksanakan pembelajaran pada tahun pelajaran 2021/2022
dilakukan secara tatap muka terbatas di sekolah.
2. Sanggup mendukung dan mengawasi putra-putri kami untuk mematuhi protokol
kesehatan penanganan dan pencegahan covid-19.
3. Sanggup mematuhi dan mendukung model pembalajaran yang dilaksanakan selama
masa pandemni covid-19.
4. Siap antar jemput anak kami selama PTMT ke dan dari sekolah.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan penuh kesadaran, tanpa paksaandari siapapun
dan pihak manapun.

Yang membuat pernyataan

Orang tua Siswa

Materai Rp.10.000

..................................