SURAT IZIN DAN PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

ORANG TUA PESERTA DIDIK DALAM PEMBELAJARAN TATAP MUKA TERBATAS

TAHAP 6 – TAHUN 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................................

Alamat : ..........................................................................

Pekerjaan : ..........................................................................

No.HP/WA : ..........................................................................

Merupakan orang tua kandung/wali dari :

Nama : ..........................................................................

Kelas : VII / VIII / IX

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

A. Tidak mengizinkan putra/putri saya mengikuti Pembelajaran Tatap Muka (PTM) dengan
menerapkan protokol kesehatan dan aturan Pembelajaran Tatap Muka di masa pandemic Covid-
19
B. Saya mengizinkan putra/putri saya mengikuti PTM Terbatas di SMP Sint Joseph, maka saya
menyatakan bersedia (silahkan dilingkari) :
1. Menyediakan face shield, masker dan cadangannya

2. Menyediakan bekal makanan dan minuman

3. Menyediakan hand sanitizer

4. Mengantar dan menjemput putra/putri saya

Saya bertanggung jawab mutlak atas segala yang terjadi dengan putra/putri kami sesuai dengan
pernyataan yang saya buat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya atas keinginan saya sendiri tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Jakarta, … November 2021

Yang membuat pernyataan

Materai

Rp.10.000,-
...............................................
 KOMITMEN PEMBELAJARAN TATAP MUKA TERBATAS
ORANGTUA PESERTA DIDIK

Nama : ..........................................................................

No Hp Aktif : ..........................................................................

Orang Tua Dari : ..........................................................................

Kelas : ..........................................................................

Saya berkomitmen :

1. Menjadi teladan penggunaan masker, mencuci tangan, menjaga jarak dengan benar serta
menerapkan PHBS (Pola Hidup Bersih Sehat)
2. Menyiapkan bekal makan dan perlengkapan prokes (masker, tissue basah, hand sanitizer, tissue
kering, dan perlengkapan pribadi).
3. Melarang anak ke sekolah jika menunjukkan gejala sakit aatau jika ada anggota keluarga di
rumah yang menunjukkan gejala sakit/terkonfirmasi positif Covid-19
4. Menerima keputusan bahwa anak saya bisa dipulangkan untuk melanjutkan pembelajaran dari
rumah, jika anak saya menunjukkan gejala sakit.

Jakarta, … November 2021

Orang Tua Peserta Didik

...............................................
 KOMITMEN PEMBELAJARAN TATAP MUKA TERBATAS
PESERTA DIDIK

Nama : ..........................................................................

No Hp Aktif : ..........................................................................

Kelas : ..........................................................................

Nomor Hp yang dihubungi dalam keadaan darurat : ..........................................................................

Saya berkomitmen :

1. Menjadi teladan penggunaan masker, mencuci tangan, menjaga jarak dengan benar serta
menerapkan PHBS (Pola Hidup Bersih Sehat)
2. Membawa sendiri bekal makan dan perlengkapan prokes (masker, tissue basah, hand sanitizer,
tissue kering, dan perlengkapan pribadi).
3. Membawa sendiri alat tulis, buku, alat makan, perlengkapan ibadah, dan perlengkapan lainnya
(tidak pinjam meminjam)
4. Melakukan aktivitas minim resiko selama di sekolah

5. Tidak datang ke sekolah, jika menunjukkan gejala sakit atau jika ada anggota keluarga di rumah
yang menunjukkan gejala sakit/terkonfirmasi positif Covid-19
6. Bersedia dipulangkan untuk melanjutkan pembelajaran di rumah, jika kondisi kesehatan saya
dinyatakan tidak baik oleh petugas Covid-19

Jakarta, … November 2021

Peserta Didik

...............................................