Anda di halaman 1dari 1

*untuk sektor formal

KOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN PENURUNAN KEMAMPUAN


EKONOMI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ......................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ...................../................................................................
Alamat : ......................................................................................
Nomor KK/KTP : ......................................./..............................................
Pekerjaan : ......................................................................................
Penghasilan : ......................................................................................
Jumlah Tanggungan : ......................................................................................

Yang merupakan orang tua dari mahasiswa :


Nama : ………………………………………………………
NPM : ………………………………………………………
Program Studi : …………………………......…………………………
Fakultas : ………………………………………………………
Semester : ………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………/……....………………………
Nomor KK/KTP : ……………………………/………………………

Dalam rangka pengajuan usul peninjauan (penurunan/pengansuran/.....) UKT (Uang


Kuliah Tunggal) anak saya, dengan ini menyatakan bahwa penghasilan yang saya dapatkan
setiap bulannya mengalami penurunan sebagai akibat dari adanya pandemi COVID-19.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar,
dan tidak dibawah tekanan.

............ , ................. 2021

Mengetahui,

Pejabat yang berwewenang Orang tua/wali

(.........................................................) (.........................................................)

Anda mungkin juga menyukai