Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

UPTD PUSKESMAS BANJARSARI


Alamat : jl. raya Banjarsari KM. 2 tlp (0265) 7509135 Banjarsari
Email : puskesmasbanjarsari12@gmail.com
46383

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini : .........................................., menerangkan bahwa :

Nama : ..................................................................... L / P
Umur : .....................................................................
Alamat : .....................................................................
Dalam keadaan sakit dan perlu istirahat selama : ............ ( ) hari lamanya, terhitung mulai
istirahat tanggal .....................................................s/d ...............................................

Banjarsari, .................................20 ...


Pemeriksa

NIP :

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS


UPTD PUSKESMAS BANJARSARI
Alamat : jl. raya Banjarsari KM. 2 tlp (0265) 7509135 Banjarsari
Email : puskesmasbanjarsari12@gmail.com
46383

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini : .........................................., menerangkan bahwa :

Nama : ..................................................................... L / P
Umur : .....................................................................
Alamat : .....................................................................
Dalam keadaan sakit dan perlu istirahat selama : ............ ( ) hari lamanya, terhitung mulai
istirahat tanggal .....................................................s/d ...............................................

Banjarsari, .................................20 ...


Pemeriksa

NIP :

Anda mungkin juga menyukai