LOGO

MADRASAH

KOP SURAT

SURAT KETERANGAN
NO. .............................................
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Madrasah Ibtidaiyah

................................

Desa .................... Kecamatan ................ Kabupaten Sukabumi menerangkan bahwa :

Nama

: .................................................

Tempat tanggal lahir

: .................................................

Jenis kelamin

: .................................................

No. Induk

: (nomor induk siswa sesuai EMIS)

Kelas

: .................................................

Nama Orang Tua

: .................................................

Alamat

: .................................................................................................
.................................................................................................

adalah benar siswa Pada Madrasah Ibtidaiyah yang kami pimpin.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Sukabumi, Mei 2015
Kepala Madrasah,

.
NIP.

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: .............................................

Umur

: .............................................

Alamat

: .......................................................................................................
.......................................................................................................

Adalah orang tua/wali dari siswa :

Nama

: .............................................

Tempat, tanggal lahir

: .............................................

Kelas

: .............................................

Nama Madrasah

: MI ........................................

Alamat Madrasah

: .......................................................................................................
.......................................................................................................

Dengan ini memberikan izin kepada anak kami yang namanya tersebut di atas untuk mengikuti
kegiatan KSM dan AKSIMA tingkat Madrasah Ibtidaiyah se Provinsi Jawa Barat yang bertempat di
Bandung, mulai tanggal 8 10 Mei 2015. Dengan ini pula kami serahkan pengawasan dan tanggung
jawab atas anak kami kepada official, pendamping dan Pengurus Kontingen KSM dan AKSIOMA
Kabupaten Sukabumi.
Demikian surat izin ini kami berikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sukabumi, ..... Mei 2015
Orang Tua/Wali Siswa,

...................................