SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 136 / ......... Des/ I / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sajiramekar Kecamatan Sajira Kabupaten
Lebak menerangkan bahwa :
Nama

: .........................................................

Tempat Tanggal Lahir : .........................................................

Jenis Kelamin

: .........................................................

Status perkawinan

: .........................................................

No KTP

: ..........................................................

Alamat

: Kp............................................Rt........ Rw........ Desa Sajiramekar

Kecamatan Sajira Kabupaten Lebak

Nama tersebut adalah merupakan warga Desa Sajiramekar, yang telah memohon Surat
Keterangan Usaha Dagang, yang menurut sepengetahuan dan data yang ada pada kami nama
tersebut memiliki usaha di bidang : Jual Alat dan Bahan Bangunan, Onderdil Motor, Karet
Alam, Jasa Angkutan, Heuler (Penggilingan Padi), Pembuatan Batako dan Bata Merah)
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya dan kepada yang
berkepentingan harap maklum.

Sajiramekar

2012

Kepala Desa Sajiramekar

MEMET SELAMET