SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: .............................................................................................

Tempat/ Tanggal Lahir : .............................................................................................

Umur

: .............................................................................................

Status

: .............................................................................................

Alamat

: .............................................................................................
.............................................................................................

No. Telp/ HP

: .............................................................................................

Email

: .............................................................................................

Nama Ayah

: .............................................................................................

Nama Ibu

: .............................................................................................

Alamat Ayah

: .............................................................................................

Alamat Ibu

: .............................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

Tidak sedang/ pernah mengkonsumsi apalagi mengedarkan Narkotika dan
obat-obatan terlarang (Narkoba)
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan dan tekanan
dari pihak manapun serta bersedian dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai
ketentuan/ peraturan yang berlaku, apabila tidak memenuhi/ tidak sesuai dengan
pernyataan tersebut di atas.

.........................................................
Yang Membuat Pernyataan
Materai
6000

(Nama Jelas & tanda tangan)