SURAT IZIN ORANG TUA/WALI MURID

Yang bertanda tangan di bawah ini :

nama :........................................................

umur :..........................................................

agama :..........................................................

alamat :.........................................................

Sebagai orang tua/wali dari anak :

nama :..........................................................

jenis kelamin :..........................................................

tempat/tanggal lahir :..........................................................

kelas :.........................................................

alamat :...........................................................

Dengan ini menyatakan tidak merasa keberatan jika anak sebagaimana tersebut di atas
mengikuti Kegiatan Ta’aruf Pramuka Siaga di SD Negeri 26 Rupat yang dilaksanakan pada
tanggal 30 Maret 2019 di Desa Sri Tanjung Kecamatan Rupat.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dijadikan
sebagaimana mestinya.

Sungai Cingam, ......Maret 2019

Orang Tua/Wali Murid

....................................................