SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No.Ktp :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
No.Telepon :
Orang Tua/Wali Dari Anak :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Kewarganegaraan :

Menerangkan bahwa saya memberikan izin kepada anak saya untuk bekerja.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun dan semoga bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majalengka, Juni 2021

Orang Tua Anak Yang Bersangkutan

....................................... ........................................