KESEHATAN DAERAH MILITER VII/WIRABUANA

RUMKIT TK II 07.05.01 PELAMONIA

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT SAKIT

Yang bertandatangan dibawah ini, dokter RS. Tk. II PELAMONIA di Makassar menerangkan
bahwa :

Nama : …………………………………

Tanggal Lahir : ………………………………… No. RM : ..…………………................

Pangkat / Golongan : ………………………………… NRP/ NIP : ………………………………

Kesatuan : …………………………………

1. Karena sakit / dirawat di Rumah Sakit ini perlu diberi istirahat sakit selama ( ……… )
hari terhitung mulai tanggal : …………………..s/d ……………………..
2. Karena sakit / akan bersalin kira-kira tanggal …………………………..
3. Cuti dari perawatan selama ( …….. ) hari terhitung mulai tanggal : ……………… s/d
…………………………
4. Penderita perlu / tidak perlu mendapat keterangan khusus, sebelum diperbolehkan
bekerja kembali.

Makassar,……..................................
Dokter yang merawat / memeriksa

Nama : ……………………………….
Pangkat / Gol : ……………………………….
NRP / NIP : ………………………………

RM-022c/AR