KESEHATAN DAERAH MILTER VII/WIRABUANA

RUMAH SAKIT TK. II 07.05.01 PELAMONIA

LAPORAN PEMANTAUAN TINDAKAN DENGAN ANESTESI LOKAL

Profilaksis Ya Tidak

Jenis antibiotik : .................................................................

Waktu pemberian.........................jam sebelum operasi

R N TD
28 220
20 200
16 180
N 12 160
˅ Sis 8 180 140
˄ Dis 160 120
+R 140 100
120 80
100 60
80 40
60 20
0

Mulai anestesi X Mulai pembedahan O Selesai pembedahan O

Teknik anestesi lokal

* Jenis

* Lokasi

* Obat - obat

Respon hipersensitivitas : Ya Tidak Ket :

Kejadian toksikasi : Ya Tidak Ket :

Tanda tangan Operator

( )

RM-019/AR