MASALAH INTERVENSI / IMPLEMENTASI EVALUASI

PENGKAJIAN KEPERAWATAN (JAM DILAKUKAN) (PARAF & TGL)

INTRA OPERASI
Anestesi mulai : ............................ s/d .................................. 1. Resiko tinggi infeksi  Bersihkan daerah yang akan  Jumlah kassa, Kassa
Jenis pembiusan  Spinal  General  Lokal  Regional berhubungan dengan di operasi dengan alkohol besar, deppers, pisau,
Posisi infus  Tangan ka/k  Arteri line  CVP  Proses penyakit alat instrument
Posisi Pembedahan  Supine Prone Lateral Lithotomi  Cek kedaluwarsa ala tyang sebelum dan sesudah
 Lain-lain :.. akan dipakai operasi lengkap
Jenis operasi Bersih  Bersih kontaminasi  Kontaminasi  Kotor
Golongan operasi  Khusus  Besar  Sedang  Kecil
Posisi tangan  TerlePntang  Terlipat  Pertahankan sterilitas
Chateter urine  Ya  Tidak  Dalam OK  Ruangan selama pembedahaN
Di pasanag oleh.......................................................................................................(Nama jelas)
Desinfeksi kulit  Povidone iodine  Yodium  Alkohol  Cuci tangan secara steril

Incisie kuli di daerah.........................................(sebutkan).

Diatermi  Ya  Tidak  Monopolar  Bipolar  Tutup luka operasi dengan
Code Diatermi  Valley lap  Aesculap  Bertold  .......... kassa Seril
Dipasang oleh................................................................(Nama jelas)
Lokasi plate Diatermi  Bokong  Tungkai kaki  Tangan  Paha 2. Resiko cedera  Pastikan posisi pasien sesuai
- Kondisi kulit sebelum  Utuh  Menggelembung berhubungan dengan tindakan operasi
- Kondisi kulit sesudah  Utuh  Menggelembung  Posisi yang tidak
Monitor anestesi  Ya  Tidak  Stanby tepat selama  Cek daerah
Mesin Anestesi  Ya  Tidak  Stanby pembedahan penekanan selama
Unit pemanas  Ya  Tidak Mulai :..............s/d.............. operasi
Thorniquet :  Ya  Tidak, Lokasi  Lengan ka/ki  Kaki ka/ki  Benda asing
Mulai ................s/d............ Tekanan ................................... tertinggal
Pemakaian imaging  Ya  Tidak . Lokasi .................. Jenis ........  Pasang sabuk atau tali
Tampon  Ya  Tidak  Dalam OK  Ruangan pengaman
Kassa yang dipakai operasi  Ya  Tidak Jumlah......................
 Hitung jumlah kassa, kassa
Kassa besar yang dipakai operasi  Ya  Tidak Jumlah.......................
besar, deppers, pisau, alat
Deppres yang dipakai operasi  Ya  Tidak Jumlah : ..................
instrumen sebelum dan
Pisau yang dipakai operas  Ya  Tidak Jumlah : ..........Ukuran ..............
operasi
Jarum yang dipakai operasi  Ya  Tidak Jumlah : ..........Ukuran ..............
Instrumen lengkap  Ya  Tidak Diperiksa oleh : ..........................
Jaringan PA/Kultur/Sitologi  Ya Tidak Lokasi : .......................................
Formulin  Ya  Tidak
Perawat kamar operasi Perawat Anestesi

(……….…………………..) (……….…………………..)