Bagian Bedah & Radiologi

Fakultas Kedokteran Hewan – Institut Pertanian Bogor Form C2

Website : www.bedahradiologi.fkh.ipb.ac.id – Email : bedah_fkhipb@yahoo.com
Telp/Fax : +62251 8628080; 8628181

GENERAL RADIOGRAPHY EXAMINATION FORM

ANAMNESE SIGNALEMENT PRESENT STATUS OWNER

Normal…………………………..………….……………………. Animal Name : Rectal Temp.: °C Name:
……………………..……………………….….……………..……… Species : Dog BW : kg Resp. Rate : Address:
……………………..…………………….…………………………… Sex : M, F Age : Yr Heart Rate : Phone:
……………………………………..…………………….…..……… SM, SF Mo Mentation: Yes, No Ref. (sender):

RADIOGRAPHY PROCEDURES
Technical Data: Grid Factors: Yes, No Beam Setting: Film Sizes Contras Agents Radiograph Positions
Thick = ……… cm 5:1, kVp + 2-4 =………. kVp = ……………. 24 x 30 BaSO4 Iodine Oblique VD R-requmb
FFD = ……… cm 8:1, kVp + 6-8 =………. kVp + GF = …..… 30 x 40 Double contras Ros-Caud DV L-requmb
……… inchi 12:1, kVP + 10 =………. mAs = ……………. ………. ………………………. ……………. Laterolateral

Radiographer: Benli Kurniawan, S.KH Signature: PPDH Bagian Bedah dan Radiologi

RADIOGRAPHIC INTEPRETATIONS
REGIONS ORGANS/SYSTEM RADIOGRAPHIC DESCRIPTIONS ABNORMALITY
Head Kualitas Gambar diambil dengan nilai kVp dan mAs yang tidak tepat Norm / Abnrm
Neck sehingga dihasilkan radiograf yang kurang dapat ……………………………
diinterpretasikan. ……………………………
Fore Extremity
Posisi Pengambilan gambar dilakukan dengan posisi ventrodorsal. Norm / Abnrm
Thorax ……………………………
Abdomen ……………………………
Pertulangan Pada gambar terlihat os vertebrae torakalis, os vertebrae Norm / Abnrm
Pelvis
lumbalis (L1-L7), os costae, os coxae, os coccygea, os femur. ……………………………
Hind Extremity Pertulangan terlihat radiopaque dan tidak terdapat perubahan ……………………………
……………………….. pada bentuk, ukuran, jumlah, lokasi, dan marginasi.
………………………..

Hati dan lambung Tidak dapat diinterpretasikan Norm / Abnrm

……………………………
……………………………
Limpa Tidak dapat diinterpretasikan Norm / Abnrm
……………………………
……………………………
Ginjal Tidak dapat diinterpretasikan Norm / Abnrm
……………………………
……………………………
Usus halus Terlihat lebih radiolucent, tidak terjadi perubahan pada bentuk, Norm / Abnrm
 Bagian Bedah & Radiologi
Fakultas Kedokteran Hewan – Institut Pertanian Bogor
Website : www.bedahradiologi.fkh.ipb.ac.id – Email : bedah_fkhipb@yahoo.com
Telp/Fax : +62251 8628080; 8628181

ukuran, jumlah, lokasi, dan marginasi. ……………………………

……………………………
Usus besar Usus besar terlihat pada zona 3, 4, dan 5 dengan gambaran Norm / Abnrm
radiolucent. tidak terjadi perubahan pada bentuk, ukuran, ……………………………
jumlah, lokasi, dan marginasi. ……………………………

Vesica urinaria (VU) VU tidak dapat di interpretasikan.

RADIOGRAPHIC DIAGNOSE: Tidak ada kelainan

Mahasiswa PPDH, Dosen Radiologi

Benli Kurniawan, SKH (Prof Drh Deni Noviana, PhD)

NRP B94154306 NIP 19721116 199512 1 001