Anda di halaman 1dari 1

RS MEDIKA DJAYA PONTIANAK

BUKTI PELAYANAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI

NAMA PASIEN :………………………………………………………………….. TANGGAL :………………………………………

UMUR/JENIS KELAMIN :……………………………………………………….. ASAL RUANGAN :………………………………

NO. MR :…………………………………………………………………………... DOKTER PENGIRIM :…………………………..

JENIS PELAYANAN YANG DIBERIKAN :

1. RADIOGRAFI/FOTO RONTGEN :………………………………………………………………………………………………….


…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

2. PEMERIKSAAN KHUSUS : ………………………………………………………………………………………………………...

3. USG :………………………………………………………………………………………………………………………………….

4. CT SCAN :……………………………………………………………………………………………………………………………

Yang Memberikan Pelayanan


Penerima Pelayanan/Pasien ; Radiografer Dokter Spesialis Radiologi

(…….………………………………….) (……..……………………………….) (……………………………………….)

Anda mungkin juga menyukai