TANGGAL :
NAMA ALAT : TENSI DIGITAL
MERK :
UNIT/LOKASI :
HASIL
NO URAIAN PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN KETERANGAN
TIDAK
BAIK BAIK
A. Pm Triwulan
1 Cek Kondisi Body
2 Cek Ac Power Cord
3 Cek Kondisi & Fungsi Saklar Power
4 Cek,SELANG & MANSET
5 Cek,Bersihkan Selang & MANSET
6 Uji Kinerja Alat
KESIMPULAN HASIL PEMERIKSAAN:
( ) ( )
NIP: NIP: