FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT

NAMA ALAT INFUSION PUMP MERK /TYPE

LOKASI ALAT NO. SERI
NO. INVENTARIS TANGGAL

KONDISI LINGKUNGAN
Nama Ruang Periksa Temperature °C Kelembaban ( % Humidity ) Power Phase ( Phase ) Tegangan ( Volt )

TINDAKAN PEMERIKSAAN
KONDISI KONDISI
No ITEM PEMERIKSAAN No ITEM PEMERIKSAAN
Baik Tidak Baik Tidak
1 Body / Chasing 15
2 Power Supply 16
3 Pole Clamp 17
4 Batere Pack 18
5 Display 19
6 Control Key Pad 20
7 Self Test 21
8 Program Menu 22
9 System Setup 23
10 Compatibility infusion Set 24
11 Pluger 25
12 Door Oper & Close function 26
13 Sensor ‐ sensor safety 27
14 Lain ‐ lain,……………. 28
TINDAKAN PERAWATAN ALAT
TINDAKAN
No URAIAN TINDAKAN KETERANGAN
Dilakukan Tidak
1 Pembersihan exterior / luar alat
2 Pembersihan dalam alat
3 Penggantian Spare Part yg rusak
4 Pembersihan exterior / luar alat
5 Pembersihan dalam alat
6 Penggantian Spare Part yg rusak
7 Pembersihan exterior / luar alat
8
9
10
11
12

CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP

No JENIS Ada Tidak Masih Berlaku Tidak Berlaku Keterangan
1 Petunjuk pengoperasian alat
2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….

CATATAN DAN KESIMPULAN :

Nama dan Paraf Petugas : Mengetahui Pemberi Tugas : Nama dan Paraf Pengguna Alat :
 FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT

NAMA ALAT X‐RAY PANORAMIC MERK /TYPE

LOKASI ALAT NO. SERI
NO. INVENTARIS TANGGAL

KONDISI LINGKUNGAN
Nama Ruang Periksa Temperature °C Kelembaban ( % Humidity ) Power Phase ( Phase ) Tegangan ( Volt )

TINDAKAN PEMERIKSAAN
KONDISI KONDISI
No ITEM PEMERIKSAAN No ITEM PEMERIKSAAN
Baik Tidak Baik Tidak
1 Body / Chasing 15
2 Tombol Power 16
3 Start Up 17
4 Remote Control 18
5 Set Up Control 19
6 Display 20
7 Output X‐ray 21
8 Mode Operasi 22
9 Tube Rotation 23
10 Casette Holder 24
11 Error Code 25
12 Koneksi Kabel 26
13 Lain‐lain,………………………………………………. 27
14 28
TINDAKAN PERAWATAN ALAT
TINDAKAN
No URAIAN TINDAKAN KETERANGAN
Dilakukan Tidak
1 Pembersihan exterior / luar alat
2 Kalibrasi / penyesuaian
3 Penggantian Spare Part yg rusak
4 Penggantian Assesories
5 Pembersihan interior/ bagian dalam alat
6 Lain‐lain,……………………………………………….
7
8
9
10
11
12

CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP

No JENIS Ada Tidak Masih Berlaku Tidak Berlaku Keterangan
1 Petunjuk pengoperasian alat
2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….

CATATAN DAN KESIMPULAN :

Nama dan Paraf Petugas : Mengetahui Pemberi Tugas : Nama dan Paraf Pengguna Alat :
 FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT

NAMA ALAT INFUSION PUMP MERK /TYPE

LOKASI ALAT NO. SERI
NO. INVENTARIS TANGGAL

KONDISI LINGKUNGAN
Nama Ruang Periksa Temperature °C Kelembaban ( % Humidity ) Power Phase ( Phase ) Tegangan ( Volt )

TINDAKAN PEMERIKSAAN
KONDISI KONDISI
No ITEM PEMERIKSAAN No ITEM PEMERIKSAAN
Baik Tidak Baik Tidak
1 Body / Chasing 15
2 Power Supply 16
3 Pole Clamp 17
4 Batere Pack 18
5 Display 19
6 Control Key Pad 20
7 Self Test 21
8 Program Menu 22
9 System Setup 23
10 Compatibility infusion Set 24
11 Pluger 25
12 Door Oper & Close function 26
13 Sensor ‐ sensor safety 27
14 Lain ‐ lain,……………. 28
TINDAKAN PERAWATAN ALAT
TINDAKAN
No URAIAN TINDAKAN KETERANGAN
Dilakukan Tidak
1 Pembersihan exterior / luar alat
2 Pembersihan dalam alat
3 Penggantian Spare Part yg rusak
4
5
6
7
8
9
10
11
12

CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP

No JENIS Ada Tidak Masih Berlaku Tidak Berlaku Keterangan
1 Petunjuk pengoperasian alat
2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….

CATATAN DAN KESIMPULAN :

Nama dan Paraf Petugas : Mengetahui Pemberi Tugas : Nama dan Paraf Pengguna Alat :
 FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT

NAMA ALAT EXAMINATION LAMP MERK /TYPE

LOKASI ALAT NO. SERI
NO. INVENTARIS TANGGAL

KONDISI LINGKUNGAN
Nama Ruang Periksa Temperature °C Kelembaban ( % Humidity ) Power Phase ( Phase ) Tegangan ( Volt )

TINDAKAN PEMERIKSAAN
KONDISI KONDISI
No ITEM PEMERIKSAAN No ITEM PEMERIKSAAN
Baik Tidak Baik Tidak
1 Body / Fisik 15
2 Main Power 16
3 Lamp Stand 17
4 Pergerakan Head lamp 18
5 Intensitas lampu 19
6 Reflektor lampu 20
7 Roda Stand 21
8 Batere Charger 22
9 Kondisi batere 23
10 Lain‐lain,………………………………………………. 24
11 25
12 26
13 27
14 28
TINDAKAN PERAWATAN ALAT
TINDAKAN
No URAIAN TINDAKAN KETERANGAN
Dilakukan Tidak
1 Pembersihan exterior / luar alat
2 Pengencangan baut
3 Penggantian Spare Part yg rusak
4 Penggantian Assesories
5 Lain‐lain,……………………………………………….
6
7
8
9
10
11
12

CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP

No JENIS Ada Tidak Masih Berlaku Tidak Berlaku Keterangan
1 Petunjuk pengoperasian alat
2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….

CATATAN DAN KESIMPULAN :

Nama dan Paraf Petugas : Mengetahui Pemberi Tugas : Nama dan Paraf Pengguna Alat :
 FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT

NAMA ALAT SUCTION PUMP MERK /TYPE

LOKASI ALAT NO. SERI
NO. INVENTARIS TANGGAL

KONDISI LINGKUNGAN
Nama Ruang Periksa Temperature °C Kelembaban ( % Humidity ) Power Phase ( Phase ) Tegangan ( Volt )

TINDAKAN PEMERIKSAAN
KONDISI KONDISI
No ITEM PEMERIKSAAN No ITEM PEMERIKSAAN
Baik Tidak Baik Tidak
1 Body / Fisik 15
2 Main Power 16
3 Spedometer 17
4 Keypad Function 18
5 Motor Suction 19
6 Jar (tabung) 20
7 Food Switch 21
8 Batere Charger 22
9 Kondisi batere 23
10 Roda Trolley 24
11 Bacteria Filter 25
12 Piston 26
13 Lain‐lain,………………………………………………. 27
14 28
TINDAKAN PERAWATAN ALAT
TINDAKAN
No URAIAN TINDAKAN KETERANGAN
Dilakukan Tidak
1 Pembersihan exterior / luar alat
2 Pengencangan baut
3 Penggantian Spare Part yg rusak
4 Penggantian Assesories
5 Lain‐lain,……………………………………………….
6
7
8
9
10
11
12

CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP

No JENIS Ada Tidak Masih Berlaku Tidak Berlaku Keterangan
1 Petunjuk pengoperasian alat
2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….

CATATAN DAN KESIMPULAN :

Nama dan Paraf Petugas : Mengetahui Pemberi Tugas : Nama dan Paraf Pengguna Alat :