INSTALASI PEMELIHARAAN

SARANA RUMAH SAKIT (IPSRS)

FORMULIR LAPORAN KERUSAKAN/PERMINTAAN PERBAIKAN ALAT

RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH PARIAMAN

Tanggal :
Jam :
Bersama ini saya laporkan bahwa terdapat kerusakan di bagian/ di ruangan kami sbb:
1. . .
2. . .
3. . .
Diterima baik oleh: User Sub. IRNA/IRJA/INST./Bag
..…………………………….

(...........................................) (.........................................)

SERAH TERIMA PERBAIKAN

Tanggal :
Jam :

Jenis Kegiatan :
1. . .
2. . .
3. . .

Analisa Kerusakan :
1. . .
2. . .
3. . .

Spare Part/ Bahan Pemeliharaan :

1. . .
2. . .
3. . .
Kesimpulan dan Saran :

Teknisi :1. (..........................) 2. (..........................) 3.(..........................)

Diterima baik oleh: Mengetahui:

User Sub. IRNA/IRJA/INST./Bag Petugas IPSRS Ka. IPSRS ‘Aisyiyah Pariaman
........................................

(.....................................) (....................................) (.....................................)