RS H.A.

DJUNAID
INSTALASI PEMELIHARAAN SARANA PRASARANA RUMAH SAKIT

LAPORAN KERJA PEMANTAUAN FUNGSI SISTEM KERJA PETUGAS TEKNIK UMUM

Hari / Tanggal : ........................................................

Ruangan : .......................................................
Teknisi Pelaksana : ........................................................

I. Periksa Bagian Sarana (Gedung) :

a. Atap : kondisi baik Kondisi rusak ......................... m
b. Flapon : kondisi baik Kondisi rusak ......................... m
c. Dinding : kondisi baik Kondisi rusak ......................... m
d. Lantai : kondisi baik Kondisi rusak ......................... m
e. Talang air : kondisi baik Kondisi rusak ......................... m
g. Jendela : kondisi baik Kondisi rusak ......................... unit
h. Pintu : kondisi baik Kondisi rusak ......................... unit
i. Tralis : kondisi baik Kondisi rusak ......................... unit
j. Persedian air bersih : kondisi baik Kondisi rusak
k. Saluran air bersih : kondisi baik Kondisi rusak ......................... m
l. Saluran air kotor : kondisi baik Kondisi rusak ......................... m
m. Kamar mandi : kondisi baik Kondisi rusak ......................... m
n. Keran air : kondisi baik Kondisi rusak ......................... unit
o. Shower tray : kondisi baik Kondisi rusak ......................... unit
p. Westapel : kondisi baik Kondisi rusak ......................... unit
q. Closed : kondisi baik Kondisi rusak ......................... unit
r. Zing Cucian piring : kondisi baik Kondisi rusak ......................... unit
II. Periksa Bagian Prasarana :
a. Lampu : Kondisi baik Kondisi rusak ......................... buah
b. Lampu baca x-ray : Kondisi baik Kondisi rusak ......................... unit
c. Kipas angin : Kondisi baik Kondisi rusak ......................... unit
d. AC : Kondisi baik Kondisi rusak ......................... unit
f. Exhause : Kondisi baik Kondisi rusak ......................... unit
g. Pesawat telepon : Kondisi baik Kondisi rusak ......................... unit
h. Saluran telepon : Kondisi baik Kondisi rusak ......................... unit
i. Panel listrik : Kondisi baik Kondisi rusak ......................... unit
j. Stop kontak : Kondisi baik Kondisi rusak ......................... unit
k. Saklar : Kondisi baik Kondisi rusak ......................... unit
l. Nurse Cal : Kondisi baik Kondisi rusak ......................... unit
m. Lemari Es : Kondisi baik Kondisi rusak ......................... unit
n. Pompa air : Kondisi baik Kondisi rusak ......................... unit
o. Remote Control AC / TV : Kondisi baik Kondisi rusak ......................... unit
p. Pesawat TV : Kondisi baik Kondisi rusak ......................... unit
q. Mesin Fax : Kondisi baik Kondisi rusak ......................... unit
r. Timbangan : Kondisi baik Kondisi rusak ......................... unit
r. Standar Infus : Kondisi baik Kondisi rusak ......................... unit
t. Tempat tidur : Kondisi baik Kondisi rusak ......................... unit
u. Kompor Gas : Kondisi baik Kondisi rusak ......................... unit
v. Outlet gas medis : Kondisi baik Kondisi rusak ......................... unit
w. Kabel U-See TV : Kondisi baik Kondisi rusak ......................... unit
III. Kegiatan Pemeliharaan Emergency (Perbaikan) : jenis kerusakan, tindakan
................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

Diperiksa Ka. IPSRS, Logistik dan Pengadaan Diperiksa Koordinator

Reni Lidyawati, S.KM ..................................................

NIK. 0216151