FORMULIR AUDIT KEPATUHAN TENANT RS ROYAL SURABAYA

BULAN……… TAHUN……….
Keselamatan dan Penanggulangan
B3 dan Limbahnya Proteksi Kebakaran
Keamanan Bencana
No. Nama Tenant
Patuh Tidak Patuh Tidak Patuh Tidak Patuh Tidak
Patuh Patuh Patuh Patuh

Surabaya, ……………………….

Pelaksana, Mengetahui,

( Kartika Diyah R.,Amd.KL ) ( Didik Sukartono,S.Sos)

 CHECKLIST AUDIT TENANT RS ROYAL SURABAYA
BULAN……… TAHUN……….
Nama Tenant:
No. Item Audit Kondisi Rekomendasi Keterangan
1 Meja-Kursi
2 APAR
3 CCTV
4 Rambu-rambu
5 Tempat penyimpanan B3 (jika ada)
6 Tempat peyimpanan limbah B3 (jika ada)
7 Peralatan penanganan tumpahan B3 (jika ada)

Surabaya, ……………………….

Pelaksana, Mengetahui,

( Kartika Diyah R.,Amd.KL ) ( Didik Sukartono,S.Sos )