RSU IMELDA PEKERJA INDONESIA

Jl. Bilal No.24, Telp (061) 6610072 – 6631380 – 6630196 Fax. (061) 6618457
Pulo Brayan Darat I Medan Timur 20239
Email : ritonga.imelda@gmail.com
Web Site : https://rsuimelda.com

FORM FIRE SAFETY RISK ASSESSMENT (FSRA)

RSU. IMELDA PEKERJA INDONESIA
UNIT :
TANGGAL :
1. Bahaya Kebakaran
Kebakaran dimulai saat panas (sumber api) bersentuhan dengan bahan bakar (apapun yang terbakar), dan
oksigen (udara).
a. Anda perlu menjaga sumber api dan bahan bakar.
b. Bagaimana kebakaran bisa terjadi?
Pikirkan tentang alat pemanas, penerangan (lampu), nyala api, peralatan listrik, proses panas
seperti pengelasan atau penggilingan, rokok, korek api dan hal lain yang memiliki suhu panas
atau menyebabkan percikan api.
c. Apa yang bisa terbakar?
Kemasan produk, sampah dan beberapa furniture yang mudah terbakar, bahan bakar seperti
bensin dan cat, benda benda yang terbuat dari kayu, kertas, plastik, karet dan busa.
d. Apakah dinding atau langit-langitnya memiliki elemen tahan api?
e. Periksa area luar juga (jika punya)

- Sudahkah kamu menemukan sesuatu yang bisa menyebabkan kebakaran?

Y/ T

- Sudahkah kamu menemukan sesuatu yang mudah terbakar? Y / T

2. Orang-Orang yang Beresiko
Setiap orang beresiko menjadi korban jika terjadi kebakaran. Pikirkan apakah risikonya lebih besar untuk
orang-orang tertentu, bisa dilihat dari jadwal kerja atau area kerja, seperti pasien, staf shift malam,
pengunjung atau keluarga pasien.
Jangan lupa, Anak-anak, manula dan penyandang disabilitas sangat rentan dan beresiko.

Sudah kamu mengidentifikasinya?

- Siapa saja orang yang beresiko? Y / T

- Siapa yang menjadi prioritas dalam resiko tersebut? Y / T

2. Evaluasi dan Tindakan
a. Evaluasi
Pertama, Lihat apa yang telah Anda temukan di langkah 1 dan 2: Apa saja hal-hal yang bisa
menyebabkan kebakaran, dan apa risikonya terhadap orang disekitar
b. Meminimalisir dan menghilangkan resiko
Bagaimana cara anda menghindari kebakaran yang tidak disengaja? Mungkinkah sumber panas atau
percikan api bisa menyambar atau terdorong ke sesuatu yang mudah terbakar? Atau mungkinkah
terjadi sebaliknya?
c. Pencegahan, pengendalian dan perlindungan bahaya kebakaran
- Sudahkah kamu mengidentifikasi resiko kebakaran di area kerja? Y / T
- Sudahkah kamu mengidentifikasi resiko dari staf atau pengunjung yang datang? Y / T
- Apakah Anda menyimpan bahan bakar dan sumber panas / percikan api di tempat terpisah?
Y/ T
- Jika seseorang ingin menyalakan api secara sengaja, adakah alat (korek/bensin)
yang ada sekitar yang bisa mereka gunakan? Y / T
- Sudahkah Anda menyimpan/mengamankan bahan bakar yang bisa digunakan
seorang pembakar? Y / T
- Sudahkah Anda melindungi tempat Anda dari kebakaran atau pembakaran yang tidak
disengaja? Y / T

Bagaimana Anda bisa memastikan semua orang aman jika terjadi kebakaran?
- Apakah anda tahu tanda tanda kebakaran? Y / T
- Apakah Anda punya rencana untuk memberi warning kepada orang-orang jika terjadi
kebakaran? Y / T
- Siapa yang akan mengevakuasi orang-orang?
- Siapa yang akan menghubungi kode darurat bencana atau tim code red atau petugas
keamanan?
- Bisakah Anda memadamkan kebakaran dengan skala kecil dengan cepat agar tidak
menyebar dan membesar? Y / T
Bagaimana semua orang melakukan evakuasi?
- Sudahkah anda memiliki jalur evakuasi? Y / T
- Sudahkah Anda memastikan semua orang akan dengan mudah menemukan jalur evakuasi
dengan aman bahkan di malam hari? Y / T
- Apakah semua peralatan keselamatan Anda berfungsi dengan baik (APAR, Smoke detector,
Hydrant, Rambu rambu K3)? Y / T
- Akankah staf anda tahu apa yang harus dilakukan ketika kebakaran dan tahu bagaimana
mengoperasikan APAR? Y / T
3. Dokumentasi, Perencanaan dan Pelatihan
a. Dokumentasi
Dokumentasikan semua bahaya kebakaran atau kejadian potensial kebakaran yang telah terjadi.
Dokumentasikan juga apa yang sudah anda lakukan ketika hal tersebut terjadi. File tersebut harus
tersimpan rapi di suatu bindex dan ditempatkan di tempat yang mudah diakses serta aman dari
bahaya.
b. Rencana
Anda harus memiliki rencana yang jelas tentang bagaimana mencegah kebakaran dan bagaimana
Anda akan menjaga staf/pengunjung/pasien tetap aman jika terjadi kebakaran. Jika di tempat anda
terdapat pasien, keluarga pasien, pengunjung atau pegawai outsourcing, Anda harus
mengoordinasikan rencana tersebut kepada mereka.
c. Melatih
Anda perlu memastikan staf Anda tahu apa yang harus dilakukan jika terjadi kebakaran, dan jika
perlu latihlah dalam kurun waktu tertentu serta sosialisasikan setiap meeting atau operan.

- Sudahkah kamu membuat dokumentasi tentang bahaya kebakaran atau kejadian

potensial kebakaran yang pernah terjadi? Y/T
- Sudahkah kamu memastikan tim code red akan bekerja dengan baik saat terjadi
kebakaran? Y/T
- Sudahkah kamu mensosialisasikan tugas dan fungsi tim code red kepada semua staf ?
Y/ T
- Sudahkah semua staf kamu mengikuti pelatihan APAR? Y/T

- Sudahkah semua staf kamu mengikuti simulasi bencana? Y/T

- Sudahkah kamu menunjuk satu orang yang akan memimpin tim code red dan
memastikan dia sudah terlatih dengan baik? Y/T
- Sudahkah kamu memastikan bahwa semua staf sudah mengetahui SOP maupun
Panduan jika terjadi kebakaran? Y/T
- Sudahkah kamu mensosialisasikan SOP dan panduan tersebut secara konsisten?
Y/T
- Sudahkan anda memiliki poster pengamanan kebakaran dari K3 di area anda? Poster
tersebut dapat menjadi media sosialisasi kepada tamu atau pengunjung di area anda.
Y/T
4. Review
a. Mintalah kepada Tim K3 dokumen penilaian resiko di unit anda.
b. Seiring berjalannya waktu, resiko tersebut akan berubah. Oleh karenanya, mintalah update penilaian
resiko secara berkala kepada Tim K3.
c. Jika anda punya info tentang penambahan atau pengurangan resiko di unit anda, segera hubungi Tim
K3.
d. Jangan lupa, anda harus selalu menginformasikan kepada semua staf mengenai semua perubahan
tersebut.
- Apakah kamu melakukan renovasi atau membuat bangunan baru di unit anda? Y/T
- Apakah unit anda pernah mengalamai kebakaran atau kejadian nyaris kebakaran ?
Y/T
- Apakah di unit anda ada perubahan tata kerja/SPO/praktek kerja? Y/T
- Apakah bahan B3 di unit anda sudah tersimpan dengan baik dan benar?
Y/T
- Sudahkah anda merencanakan staf anda untuk mengikuti pelatihan APAR dan simulasi
kebakaran selanjutnya? Y / T