PIMPINAN WILAYAH MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TENGAH

RS ISLAM PKU MUHAMMADIYAH PALANGKA RAYA

JL. RTA. MILONO KM. 2,5 PALANGKA RAYA, KALIMANTAN TENGAH 73112
Telp.(0536) 3244801, 3244802, 3244803 Fax. (0536) 3239444
http : www.rsipalangkaraya.co.id E-mail : rsipalangkaraya@yahoo.co

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM PKU MUHAMMADIYAH PALANGKA RAYA
Nomor : /KEP/RSI-PKUM/XI/2020
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3) RUMAH SAKIT
PADA RUMAH SAKIT ISLAM PKU MUHAMMADIYAH PALANGKA RAYA
PERIODE TAHUN 2021 - 2023

Menimbang : a. Bahwa untuk meningkatkan Mutu Pelayanan Medis di Rumah Sakit Islam PKU Muhammadiyah
Palangka Raya terutama tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit maka perlu
dibentuk Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) RumahSakit.
b. Bahwa untuk melaksanakan tugas-tugas yang dibebankan, maka perlu ditunjukkan personil yang
dianggap mampu untuk melaksanakan tugas tersebut dalam Surat Keputusan ini.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan b maka perlu Surat
Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam PKU MuhammadiyahPalangka Rayatentang Pembentukan
Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Rumah Sakit di Lingkungan Rumah Sakit Islam PKU
Muhammadiyah Palangka Raya.
Mengingat : 1. Undang-Undang No.36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang No.44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang No.29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran;
4. Undang-Undang No.25 Tahun Tentang Pelayanan Publik;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 66 Tahun 2016 Tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja
RumahSakit;
6. Anggaran Dasar Dan Anggaran Rumah Tangga Muhammadiyah;;
7. Pedoman PP Muhammadiyah No. 01/PED/1.0/B/2011 Tentang Amal Usaha Kesehatan
Muhammadiyah;
8. Surat Keputusan PP Muhammadiyah No. 87/KEP/1.0/B/2011 tentang Pedoman MPKU;
9. Statuta Rumah Sakit Islam PKU Muhammadiyah Palangka Raya
10. Keputusan Pimpinan Pusat Muhammadiyah No. 177/KEP/1.0/D/2016 tanggal16 Dzulqaidah 1437
H/ 19 Agustus 2016 tentang Penetapan Direktur dan Wakil Direktur Rumah Sakit Islam PKU
Muhammadiyah Palangka Raya masa jabatan 2016-2020.

Memperhatikan : Usulan Ketua Komite K3RS tanggal 28 Shafar 1442 H/ 16 Oktober 2020 M tentang Perubahan
Personil Struktur Komite K3RS Sesuai Kebutuhan Uraian Tugas dan Program Kerja Tahun 2021 di
lingkungan Rumah Sakit Islam PKU Muhammadiyah Palangka Raya.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : Surat Keputusan Direktur RS Islam PKU Muhammadiyah Palangka Raya tentang Pembentukan Tim
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Rumah Sakit Pada RS Islam PKU Muhammadiyah Palangka
Raya Periode tahun 2021 – 2023.
KESATU : Membentuk Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Rumah Sakit di Rumah Sakit Islam PKU
Muhammadiyah Palangka Raya Periode Tahun 2021-2024 dengan susunan Personalia dan
UraianTugas seperti terlampir dalam Surat Keputusan ini.
KEDUA : Dalam pelaksanaan tugasnya, Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) bertanggung jawab
langsung kepada Direktur Rumah Sakit Islam PKU Muhammadiyah Palangka Raya.
KETIGA : Pengeluaran biaya yang timbul akibat Keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan
Belanja Rumah Sakit Islam PKU Muhammadiyah Palangka Raya.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal 1 November 2020, apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
KELIMA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan, untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di : Palangka Raya
pada tanggal : 04 Rabi’ul Akhir 1442 H.
19 November 2020 M.

Direktur,

dr. SUYANTO, Sp.PD.

NIP.13071967 01032013 1 2 0001
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Pimpinan Wilayah Muhammadiyah Kalimantan Tengah
2. MPKU Pimpinan Wilayah Muhammadiyah Kalimantan Tengah
3. Ketua Badan Pelaksana Harian Rumah Sakit Islam PKU Muhammadiyah Palangka Raya.
 LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM
PKU MUHAMMADIYAH PALANGKA RAYA
KEANGGOTAAN TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN (K3) RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT ISLAM PKU MUHAMMADIYAH PALANGKA RAYA
PERIODE 2021 – 2023
NOMOR : /KEP/RSI-PKUM/XI/2020
TANGGAL : 04 Rabi’ul Akhir 1442 H / 19 November 2020 M.

1. Bagan Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Rumah Sakit

PIMPINAN WILAYAH
MUHAMMADIYAH
KALIMANTAN TENGAH

BADAN PELAKSANA HARIAN

DIREKTUR

dr. SUYANTO, Sp.PD.

KETUA TIM K3 RS

dr. WIDYA DEWI JAYANTI

SEKRETARIS

ERIKA CANDRA SARI, S.Kep., Ns

MANAJEMEN KESELAMATAN,
RISIKO, SARPRAS & ALAT KEAMANAN & HOSPITAL DISASTER B3 dan LIMBAHNYA
MEDIS KESEHATAN KERJA

M. JAMALUDIN NURLIYA DAMAYANTI, INAYATI MUHARINI, Amd. Keb VICI LUCIANA MAWIKERE, ST
RIDHO,A.Md.T S.Kep., Ns

TIM ADD HOC

INSTALASI/RUANGAN/UNIT
KERJA
2. Nama – Nama Personalia Keanggotaan Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Rumah Sakit :
Ketua : dr. Widya Dewi Jayanti.
Sekretaris : Erika Candra Sari, S.Kep., Ns
Manajemen Risiko, Sarpras & Alat Medis :
Koordinator : M. Jamakudin Ridho, A.Md. T
Keselamatan, Keamanan & Kesehatan Kerja :
Koordinator : Nurliya Damayanti, S.Kep., Ns
Hospital Disaster :
Koordinator : Inayati Muharini, Amd. Keb
B3 dan Limbahnya :
Koordinator : Vici Luciana Mawiker, ST
Tim ADD Hoc : Instalasi/ Ruangan/ Unit Kerja

3. Uraian Jabatan
1. Tugas K3 Rumah Sakit
Tugas Pokok :
1) Menyusun program dan mengkoordinasikan program dengan unit kerja terkait.
2) Monitor dan evaluasi program Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).
3) Melakukan pencatatan dan pelaporan kegiatan – kegiatan terkait program Tim Keselamatan dan
Kesehatan Kerja (K3).
4) Menyusun dan menetapkan pedoman pelaksanaan program Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja
(K3).
2. Tugas masing – masing pengurus Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Rumah Sakit
a. Ketua Tim Keselamatan dan KesehatanKerja (K3) RumahSakit
1) Memimpin semua rapat pleno Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Rumah Sakit atau menunjuk
anggota untuk memimpin rapat pleno.
2) Menentukan langkah dan kebijakan demi tercapainya pelaksanaan program – program
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Rumah Sakit.
3) Mempertanggung jawabkan pelaksanaan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Rumah Sakit
kepada Disnaker setempat.
4) Mempertanggung jawabkan program – program Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Rumah
Sakit dan pelaksanaannya kepada Direksi.
5) Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan program – program Keselamatan dan Kesehatan Kerja
(K3) Rumah Sakit.
b. SekretarisTim Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
1) Membuat undangan rapat dan notulensinya.
2) Mengelola administrasi surat – surat Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).
3) Mencatat data – data yang berhubungan dengan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).
4) Memberikan bantuan / saran – saran yang diperlukan oleh seksi – seksi demi suksesnya program –
program Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).
5) Membuat laporan ke unit yang bersangkutan mengenai adanya tindakan berbahaya (unsafe action)
dan kondisi berbahaya (unsafe condition) di Rumah Sakit Islam PKU Muhammadiyah Palangka
Raya.
c. Koordinaoor Bidang Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
1. Koordinator Bidang Keselamatan, Kemanan dan Kesehatan Kerja
- Melaksanakan program – program yang telah ditetapkan.
- Menjaga dan menindaklanjuti keselamatan keamanan dan kesehatan kerja di Rumah Sakit
baik menyangkut pasien, keluarga, pengunjung maupun karyawan.
- Melaporkan kepada Ketua atas kegiatan yang telah dilaksanakan.
2. Koordinator Bidang B3 dan Limbahnya
- Melaksanakan program – program yang tekah ditetapkan.
- Menjaga, mengatur, mengkoordinir dan menindaklanjuti terkait B3 dan Limbahnya di
Lingkungan Rumah Sakit.
- Melaporkan kepada Ketua atas kegiatan yang telah ditetapkan.
3. Koordinator Hospital Disaster
- Melaksanakan program – program yang telah ditetapkan.
- Mencegah, mengatur dan menanggulangi perihal Kebencanaan yang terjadi baik di dalam
Rumah Sakit maupun diluar Rumah Sakit.
- Melaporkan kepada Ketua atas kegiatan yang telah dilaksanakan
4. Koordinator Manajemen Risiko, Sarpras, dan Alat Medis
- Melaksanakan program – program yang telah ditetapkan
- Menjaga, mengatur, mengkoordinir, memonitoring dan menindaklanjuti terkait manajemen
risiko, sarpras, dan alat medis.
- Melaporkan kepada Ketua atas kegiatan yang telah dilaksanakan.

Direktur,

dr. SUYANTO, Sp.PD.

NIP.13071967 01032013 1 2 0001