PIMPINAN WILAYAH MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TENGAH

RS ISLAM PKU MUHAMMADIYAH PALANGKA RAYA

JL. RTA MILONO KM 2,5 PALANGKA RAYA, KALIMANTAN TENGAH 73112
Telp. (0536) 3244801, 3244802, 3244803; Fax. (0536) 3239444
https://www.rsipalangkaraya.co.id email: rsipalangkaraya@yahoo.co.id

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM PKU MUHAMMADIYAH PALANGKA RAYA
Nomor : /71024.0/KEP/IV/2021

TENTANG
PEMBENTUKAN KOMITE KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3) RUMAH SAKIT
PADA RUMAH SAKIT ISLAM PKU MUHAMMADIYAH PALANGKA RAYA
PERIODE TAHUN 2021 - 2023

Menimbang : a. Bahwa untuk meningkatkan Mutu Pelayanan Medis di Rumah Sakit

Islam PKU Muhammadiyah Palangka Raya terutama tentang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit maka perlu
dibentuk Komite Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
RumahSakit.
b. Bahwa untuk melaksanakan tugas-tugas yang dibebankan, maka
perlu ditunjukkan personil yang dianggap mampu untuk
melaksanakan tugas tersebut dalam Surat Keputusan ini.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan b maka perlu Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit
Islam PKU Muhammadiyah Palangka Raya tentang Pembentukan
Komite Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Rumah Sakit di
Lingkungan Rumah Sakit Islam PKU Muhammadiyah Palangka
Raya.
Mengingat : 1. Undang-Undang No.36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang No.44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang No.29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran;
4. Undang-Undang No.25 Tahun Tentang Pelayanan Publik;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 66 Tahun 2016 Tentang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja RumahSakit;
6. Anggaran Dasar Dan Anggaran Rumah Tangga Muhammadiyah;;
7. Pedoman PP Muhammadiyah No. 01/PED/1.0/B/2011 Tentang
Amal Usaha Kesehatan Muhammadiyah;
8. Surat Keputusan PP Muhammadiyah No. 87/KEP/1.0/B/2011
tentang Pedoman MPKU;
9. Statuta Rumah Sakit Islam PKU Muhammadiyah Palangka Raya
10. Keputusan Pimpinan Pusat Muhammadiyah Nomor
4714/KEP/I.0/2020 Tanggal 30 Jumadil Awwal 1442 H / 30
Desember 2020 M tentang pengangkatan Direksi RS Islam PKU
Muhammadiyah Palangka Raya periode 2021-2024.

Memperhatikan : Usulan Ketua Komite K3RS tanggal 14 April 2021 M tentang

Perubahan Personil Struktur Komite K3RS Sesuai Kebutuhan
Uraian Tugas dan Program Kerja Tahun 2021 di lingkungan
Rumah Sakit Islam PKU Muhammadiyah Palangka Raya.
 MEMUTUSKAN :

Menetapka : Surat Keputusan Direktur RS Islam PKU Muhammadiyah Palangka

n Raya tentang Pembentukan Komite Keselamatan dan Kesehatan
Kerja (K3) Rumah Sakit Pada RS Islam PKU Muhammadiyah
Palangka Raya Periode tahun 2021 – 2023.
KESATU : Membentuk Komite Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Rumah
Sakit di Rumah Sakit Islam PKU Muhammadiyah Palangka Raya
Periode Tahun 2021-2024 dengan susunan Personalia dan
UraianTugas seperti terlampir dalam Surat Keputusan ini.
KEDUA : Dalam pelaksanaan tugasnya, Komite Keselamatan dan Kesehatan
Kerja (K3) bertanggung jawab langsung kepada Direktur Rumah
Sakit Islam PKU Muhammadiyah Palangka Raya.
KETIGA : Pengeluaran biaya yang timbul akibat Keputusan ini dibebankan
pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Rumah Sakit Islam PKU
Muhammadiyah Palangka Raya.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal 1 April
2021, apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
KELIMA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan, untuk
diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Palangka Raya

Pada tanggal : 03 Ramadhan 1442 H
15 April 2021 M.

Direktur,

dr. LIA INDRIANA

NPRSI. 30061989 01122016 2 1 0019

Tembusan disampaikan kepada :

1. Yth. Pimpinan Wilayah Muhammadiyah Kalimantan Tengah
2. Yth. MPKU Pimpinan Wilayah Muhammadiyah Kalimantan Tengah
3. Yth. Ketua Badan Pelaksana Harian Rumah Sakit Islam PKU Muhammadiyah
Palangka Raya.
 LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH
SAKIT ISLAM PKU MUHAMMADIYAH
PALANGKA RAYA
TENTANG KOMITE KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA RUMAH SAKIT (K3RS)
NOMOR : /71024.0/KEP/IV/2021
TANGGAL : 03 Ramadhan 1442 H / 15 April
2021
RS ISLAM PKU MUHAMMADIYAH PALANGKA
RAYA PERIODE 2021-2023

1. Bagan Komite Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Rumah Sakit

PIMPINAN WILAYAH
MUHAMMADIYAH
KALIMANTAN TENGAH

BADAN PELAKSANA HARIAN

DIREKTUR

dr. LIA INDRIANA

KETUA KOMITE K3 RS

dr. WIDYA DEWI JAYANTI

SEKRETARIS

VICI LUCIANA MAWIKERE, ST

KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

KEAMANAN
HOSPITAL DISASTER HIGIENE & SANITASI

M. JAMALUDIN dr. WILDAN KHARISMA INAYATI MUHARINI, Amd. Keb VICI LUCIANA MAWIKERE, ST
RIDHO,A.Md.T ZISNANDA
2. Nama – Nama Personalia Keanggotaan Komite Keselamatan dan Kesehatan Kerja
(K3) Rumah Sakit :
Ketua : dr. Widya Dewi Jayanti.
Sekretaris : Vici Luciana Mawiker, ST
Bidang Keselamatan dan Keamanan :
Koordinator : M. Jamaludin Ridho, A.Md. T
Bidang Kesehatan Kerja :
Koordinator : dr. Wildan Kharisma Zisnanda
Bidang Hospital Disaster :
Koordinator : Inayati Muharini, Amd. Keb
Bidang Higiene dan Sanitasi :
Koordinator : Vici Luciana Mawiker, ST

3. Uraian Jabatan
1. Tugas K3 Rumah Sakit
Tugas Pokok :
1) Menyusun program dan mengkoordinasikan program dengan unit kerja terkait.
2) Monitor dan evaluasi program Komite Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).
3) Melakukan pencatatan dan pelaporan kegiatan – kegiatan terkait program
Komite Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).
4) Menyusun dan menetapkan pedoman pelaksanaan program Komite
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).
2. Tugas masing – masing pengurus Komite Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
Rumah Sakit
a. Ketua Komite Keselamatan dan KesehatanKerja (K3) RumahSakit
1) Memimpin semua rapat pleno Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
Rumah Sakit atau menunjuk anggota untuk memimpin rapat pleno.
2) Menentukan langkah dan kebijakan demi tercapainya pelaksanaan program –
program Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Rumah Sakit.
3) Mempertanggung jawabkan pelaksanaan Keselamatan dan Kesehatan Kerja
(K3) Rumah Sakit kepada Disnaker setempat.
4) Mempertanggung jawabkan program – program Keselamatan dan Kesehatan
Kerja (K3) Rumah Sakit dan pelaksanaannya kepada Direksi.
5) Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan program – program Keselamatan
dan Kesehatan Kerja (K3) Rumah Sakit.
b. Sekretaris Komite Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
1) Membuat undangan rapat dan notulensinya.
2) Mengelola administrasi surat – surat Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).
 3) Mencatat data – data yang berhubungan dengan Keselamatan dan
Kesehatan Kerja (K3).
4) Memberikan bantuan / saran – saran yang diperlukan oleh seksi – seksi demi
suksesnya program – program Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).
5) Membuat laporan ke unit yang bersangkutan mengenai adanya tindakan
berbahaya (unsafe action) dan kondisi berbahaya (unsafe condition) di
Rumah Sakit Islam PKU Muhammadiyah Palangka Raya.
c. Koordinaoor Bidang Komite Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
1. Koordinator Bidang Keselamatan, Kemanan
- Melaksanakan program – program yang telah ditetapkan.
- Menjaga dan menindaklanjuti keselamatan serta keamanan di Rumah
Sakit baik menyangkut pasien, keluarga, pengunjung maupun karyawan.
- Melaporkan kepada Ketua atas kegiatan yang telah dilaksanakan.
2. Koordinator Bidang Higiene dan Sanitasi
- Melaksanakan program – program yang tekah ditetapkan.
- Menjaga, mengatur, mengkoordinir dan menindaklanjuti terkait B3 dan
Limbahnya di Lingkungan Rumah Sakit.
- Melaporkan kepada Ketua atas kegiatan yang telah ditetapkan.
3. Koordinator Hospital Disaster
- Melaksanakan program – program yang telah ditetapkan.
- Mencegah, mengatur dan menanggulangi perihal Kebencanaan yang
terjadi baik di dalam Rumah Sakit maupun diluar Rumah Sakit.
- Melaporkan kepada Ketua atas kegiatan yang telah dilaksanakan
4. Koordinator Bidang Kesehatan kerja
- Melaksanakan program – program yang telah ditetapkan
- Menjaga dan menindaklanjuti kesehatan kerja seluruh karyawan di
Rumah Sakit
- Melaporkan kepada Ketua atas kegiatan yang telah dilaksanakan.

Ditetapkan di : Palangka Raya

Pada tanggal : 03 Ramadhan 1442 H
15 April 2021 M.

Direktur,

dr. LIA INDRIANA

NPRSI. 30061989 01122016 2 1 0019