UNIT INSTALASI GAWAT DARURAT

TANGGAL PEMERIKSAAN ……………

WAKTU PEMERIKSAAN ………..

REGULASI, KEBIJAKAN,
PEDOMAN, PANDUAN,
SPO, FORMULIR ,
NO MATERI PERTANYAAN PROGRAM KERJA ,
kewenangan,

ADA TIDAK

Adakah Data jumlah pasien IGD perbulan ( cek buku

1 regisrasi, kolom lengkapkah ) 0 0

adakah Data jumlah pasien IGD yang dirujuk ( cek buku

2 V 0
registrasi kolom lengkapkah )

3 v 0

Adakah Data pasien yang dirujuk ke RS……

4 v 0
Adakah Data pasien meninggal di IGD ( cek buku registrasi
lengkapkah )

5 Adakah data pasien covid yang datang ke IGD dan dirujuk

kemana ( cek buku registrasi apakah kolom sudah ada ) 0 0

6 0 v

Adakah ada data pemakaian ambulance sebulan

7 Adakah MOU dengan ambulance dari luar dan MOU dengan

ambulance jenazah V 0

8 Adakah Data pasien dari IGD yang di rawat inap di RSUD

perbulan 0 0
9 Apakah ada Jadwal dinas perawat IGD 0 0
10 Apakah ada Jadwal dinas dokter IGD 0 0

JADWAL DINAS DEPO FARMASI IGD 0 0

11 0 v
Apakah ada catatan Data nakes IGD yang cuti, ijin, sakit, surat
ijin tukar dinas
12 Apakah ada nakes IGD yang kena covid dan dirawat di mana
13 Dadakah data keterlambatan karyawan pada saaat dinas

14 Adakah jadwal praktek dokter spesialis di poliklinik yang

diletakkan dia IGD

15 Adakah Jadwal on call dokter anastesi, dok obgyne, dok anak

di IGD
16 Adakaah Daftar inventaris ruangan IGD 2021

17 Adakah fromulir permintaan perbaikan apabila ada alat medis

rusak

18 Adakah Bukti pengecekan alat medis harian ( fungsi dan

kebersihan ) yang dilakukan oleh petugas di IGD

19 Adakah Bukti catatan kunjunganpetugas ATEM untuk

mengecek kesiapan alat medis di IGD per bulan
20 Adakah bukti kalibrasi semua alat medis alat medis di IGD
Adakah Bukti pengecekan APAR ( cek list ) dan siapa yang
21 melakukan pengecekn apar,dan apakah apar di cek setiap
bulan v

22 adakah Bukti bahwa karyawan IGD sudah melakukan

pelatihan APAR
23 Adakah ditemukan SK tim bencana di IGD
24 Adakah Alur proses apabila terjadi bencana dan wabah
Adakah Bussines proses apabila terjadi bencana, wabah,
25 pandemi

26 Adakah data MOU kemana peralatan seperti brankar akan di

pinjam apabila teradi bencana

27 Apakah ada SK penanggung jawab IGD beserta kewenangan

klinisnya
 Apakah ada SK kepala ruangan IGD beserta kewenangan
28 klinisnya

29 Apakah ada SK semua perawat dan bidan yang jaga di IGD

beserta kewenangan klinisnya

30 Saat pasien datang : siapa yang menjemput DOKTER,

PERAWAT, SEKURITY ( CEK KEBIJAKAN LAYANAN IGD ) ,
metode pengamatan langsung saat telusur

31 Apakah alat yang dipakai pasien saat datang ke IGD ,

menggunakan krsi roda atau brankar

32 Apakah dokter atau perawat yang melakukan triase sudah

duduk di meja triase

33 Adakah kebijakan, dan bukti pelatihan triase bagi perawat

dan dokter yang bertugas di IGD
34 Apakah ditemukan Formulir triase di meja triase v

35 Apakah di meja triase ditemukan tensi meter, suhu ,

pengukur berat badan dan tinggi badan
36 Apakah ada SK perawat dan dokter yang melakukan triase
37 Apakah ada bukti kepatuhan terhadap pelaksanana triase
38 Apakah ada Kebijakan dan formulir triase untuk pasien covid
39 Apakah ada formulir skrining pasien covid di temukan di IGD
40 Apakah ditemukan Formulir asesmen perawat
41 Apakah aditeukan Formulir asesmen medis
42 Kepatuhan kelengkapan pengisian form asesmen medis

43 Apaka di temukan bukti kewenangan perawat dan dokter

dalam mengisi formulir asesmen
44 Apakah ada SPO Pemeriksaan fisik ( medis )
Apakah ada SPM ( Standar Pelayanan Medis ) ditemukan di
45 IGD
46 Apakah ada SPO medis terkait pemeriksaan fisik

47 Apakah ada SPO Pemeriksan tekanan darah, RR, nadi yang

dilakukan oleh perawat dan bidan

48 Apakah dokter melakukan Penulisan resep untuk pasien yang

berada di triase hijau dan kuning

49 Formulir resep sudah standar rangkap 3 dan sudah dilakuakan

penempelan oleh perawat pada lembar ke dua di rekam
medis pasien
50 Apakah Lemari Penyimbanan B3 asudah berupa lemari besi
51 Apakah ada SPO Pemasangan Infus
52 Apakah ada SPO pemasangan infus
53 Apakah ada SPO Pemasangan Chateter
54 Apakah ada SPO pemasangan nebulaizer
55 Apakah ada SPO Pemeriksaan EKG
56 Apakah ada SPO pemasangan Monitor
57 Bukti pelatihan alat pemakaian alat EKG, monitor, defiblirator
58 Apakah ada SPO pemasangan defiblilator
59 Apakah ada Bukti pelatihanbagi perawat dan dokter dalam
memasang dan membaca alat monitor

60 Apakah ada Bukti pengecekan alat defibrilator yang dilakukan

setiap
Apakahhari
ada Bukti pelatihan komunikasi efektif buat petugas
61 IGD
Apakah ada regulasi tentang Edukasi pasien covid dan non
62 covid
63 Apakah ditemukan brosur edukasi di IGD

64 ForAPakah di temukan form edukasi yang sudah diisi oleh

dokter, perawat dan bidan yang ada di IGD

65 Apakah ditemukan bukti Kepatuhan pengisian form edukasi

oleh dokter, perawat dan bidan

66 Apakah ditemukan Keberadaan formulir informed consnet

tindakan, transfusi , anastesi, penolan tindakan, restrain di IGD
67 Apakah ada Regulasi tentag informd consent
68 Apakah ada Kepatuhan pengisian form informed consent
69 Apakah ditemukan Alur Rujuk pasien
70 Apakah diteukan regulasi tentang rujuk pasien

71 Apakah ada daftar nama rumah sakit yang menjadi tempat

rujukan
72 Apakah ada MOU rs rujukan
73 Apakah ada formulir saat merujuk
74 Apakah ada SK tim rujuk

75 Apakah ada Bukti pengecekan ambulance oleh perawat dan

driver ambulance yang dilakukan setiap shift

76 Apakah ada jadwal petugas ambulance diletakkan di IGD dan

apakah petugas ambulance sudah standby di IGD
77 Apakah ada reglasi tentang Trolley emergency
78 Apakah ada cek list kelengkapan troley emergency

79 Apakah sudah dilakukan pengecekan suhu troley emergency

setiap hari

80 Apakah ada bukti serah terima kunci troley emg antara

petugas farmasi dan petugas IGD
81 bukti pemakaian troley emergency
Apakah ada Bukti serah terima linen kotor dan bersih dari
82 laundri
83 Apakah ada Standar linen berapa PAR
84 Apakah ada SPO serah terima linen bersih dan kotor
85 Tempat penyimpanan linen bersih apakah sduah ber ac

86 Apakah ada SPO Pengecekan suhu di tempat penyimpanan

linen bersih
87 Apakah ada tempat penyimpanan linen kotor
88 Apakah ada Pelaksanan survailance PPI di IGD oleh iPCN
Apakah ada diteukan kepatuhan nakes akan kebersihan
89 tangan
90 Apakah ada ditemukan Kepatuhan nakes dalam pemakaian
APD di IGD
91 SPO pelepasan Gaundan pemasangan gauan

92 Apakah ada grafik 3 bulanan Hasil kepatuhan dalam

pelaksanana PPI di IGD

93 Apakah ada Bukti rapat ruangan dalam pembuatan indikator

mutu dan manajemen resiko
94 Apakah ada Bukti pelatihan mutu
95 Lemari Floor stok apakah ada
96 Apakah ada Cek list standar isi lemari floor stook
97 Apakah ada Bukti serah terima floor stok

98 Apakah Tempat sampah sudah sistem injek, plastik hitam dan

kuning dan cek kepatuhan petugas dalam membuang sampah
99 Safety box
100 Apakah ada SPO pembuangan sampah dan SPO safety box
101 Apakah ada Ruang Ponek diIGD
102 Apakah ada Regulasi pelayanan ponek
103 Cek Kelengkaan alat di ruang ponek
104 Apakah ada Regulasi HCU
105 Apakah ada jadwal dinas HCU
106 Apakah ada SPO semua tindakan yang diakukan di HCU
107 Kriteria pasien masuk dan keluar HCU
108 Cek Kelengkapan ruang HCU
109 Cek Kelengkapan ruang isolasi
110 Apakah ada regulasi ruang isolasi
111 Apakah ada SPO ruang isolasi
112 Apakah ada Kriteria pasien pulang dari IGD
113 Apakah ada kriteria pasien di rawat di HCU

Dilakukan DIKETAHUI

SPI pelayanan AUDITI

DAFTAR PERTANYAAN SATUAN PENGAWAS INTERNAL RS ……
TAHUN 2021

REGULASI, KEBIJAKAN,
PEDOMAN, PANDUAN, REGULASI, KEBIJAKAN, ALAT MEDIS , ALKES DATA
SPO, FORMULIR , PEDOMAN, PANDUAN,
PROGRAM SPO, FORMULIR ,
KERJA,kewenangan PROGRAM KERJA

KONDISI KONDISI
DIJALANKAN TIDAK SESUAI TIDAK TIDAK TERSEDIA TIDAK
BAIK
BAIK

0 0 0 0 0 0 V

0 v 0 v 0 0 0 v

0 v 0 v 0 0 v v

v 0 v 0 0 0 v 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 v 0 v 0 v 0 v

V 0 0 V V 0 V 0

0 0 0 0 0 0 V 0
0 0 0 0 0 0 V 0
0 0 0 0 0 0 V 0

0 0 0 0 0 0 V 1

v 0 0 v 0 0 0 v

v
v v
DiSetujuai

Ketua SPI
 KETERANGAN

kolom dalam form registrasi

belum sesuai standar, dan
pengisian belum dilakukan SETIAP
HARI BANYAK DI TEMUkAN TIP
EX , TULISAN TIDAK TERBACA ,
BUKU KONDISI
Kebijakan , MOU , RUSAK
SPO , data
pasien rujuk ke rumah sakit lain
ADA tgl semua regulasi sudah
kadarlaursa,, TAPI PENCATATAN
BELUM JELAS, PETUGAS BELUM
TERSOSIALSIASI REGULASI
RUJUK , DOK TIMULAN 1 ORANG
SEHINGGA TIDAK MELAKUKAN
RUJuK PASIEN KE ICU LUAR
data pasien meninggal di IGD
sudah diisi lengkap , sudah ada
ket jenazah di bawa pakai
ambulance
audit dilakukan di ruangIGD non
covid

Regulasi transpOrtasi ridak

ditemukan di IGD, petugas belum
paham regulasi, data pemakaian
mabulan transport belum ada
MOU AMBULANCE LUAR SUDAH
KADARLUARSA
DATA PASIEN DIRAWAT LENGKAP
TERISI

JADWAL DINAS DOKTER DAN

 JADWAL DINAS DOKTER DAN
PERAWAT ADA , TAPI TIDAK ADA
JADWLA DINAS TIM PONEK,
PENUH CORETAN, TIP EX, TIDAK
ADA TT YG MEMBUAT , YG
MENGETAHUI YG MENYETUJUI ,
BELUM DIKIRIM KE SDM , FORMAT
BELUMS ERAGAM , CARA
PENGISIAN BELUM SERAGAM

Kebijakan , SPO cuti, sakit, ijin,

tuker dinas dari SDM belum ada di
IGD , saat ini petugas masih lisan
untuk hal tsb di atas ,
 registrasi

NO KTP / No
no nama pasien RM TGL LAHIRPASPORT JAM DATANGPULANG JAM RUJUK JAM TRANSFER
1
 CARA RUJUK TRANSPORTASI JENAZAH
AMBULANC
LOKASI RAWATAMBULANCE RS AMBULANCE KERJAMOBIL PRIBADI OJEK E JENAZAH MOBL PRIBADI
 NAMA RS
RTASI JENAZAH PENDAMPING RUJUK RUJUKAN

TAXI ONLEIN PERAWAT DOKTER

UNIT SDI
TANGGAL PEMERIKSAAN 30-Apr-21
WAKTU PEMERIKSAAN 09.00M- 16.00
PENDAMPING AUDIT : PAK AJI, IBU KIKI DAN IBU PUTRI
REGULASI, KEBIJAKAN, PEDOMAN, PANDUAN,
SPO, FORMULIR , PROGRAM KERJA , kewenangan,
NO MATERI PERTANYAAN
ADA

Adakah ada bank data

1
karyawan

Apakah ada ruangan dan

lemari penyimpanan
berkas karyawan, baju
seragam

Apakah ada berkas

seluruh karyawan

Apakah file karyawan

sudah lengkap
 Apakah formulir yang ada
di SDI sudah sesuai
standar yang berlaku di
RS YARSI

apakah data karyawan per

2
unit ada

3 Apakah ada data seluruh

dokter spesialis

Apakah ada penilaian

karyawan terbaru
Apakah file karyawan
sudah standar
Apakah ada Jadwal dinas
9
semua unit
Apakah ada catatan Data
11 karyawan yang cuti, ijin,
sakit, surat ijin tukar dinas

13 Adakah data
keterlambatan karyawan
pada saaat dinas

15 Adakah Jadwal on call

dokter anastesi, dok
obgyne, dok anak di IGD

16 Adakaah Daftar inventaris

ruangan SDI

17 Adakah fromulir
permintaan cuti, ijin , dll
Adakah Bukti pengecekan
18 kepatuhan karyawan
akan kedatangan oleh
SDM

22 adakah Bukti pelatihan

internal wajib sudah ada
di file karyawan

23 Adakah SK seluruh
karyawan di file karyawan

24 apakah ada data petugas

infal ( gizi, perawat,
fisioterapi )
 Adakah data MOU antara
26 SDI dengan semua
karyawan, beserta bukti
serah terima nya
Apakah ada SK semua
27 penanggung jawab
seluruh unit di rumah
sakit ini

28 Apakah ada SK semua

kepala unit beserta
kewenangan klinisnya

Apakah ada SK semua

29 perawat dan bidan yang
beserta kewenangan
klinisnya

31 Adakah alat yang dipakai

untuk melakukan absen
karyawan

Apakah dokter atau

32 perawat yang melakukan
triase sudah duduk di
meja triase

Adakah kebijakan, dan

33 bukti pelatihan inhouse
dan exsternal di berkas
karyawan

36 Apakah ada SK karyawan

yang mendapat tugas di
luar kesepakatan awal

Apakah di temukan bukti

43 kewenangan perawat dan
dokter dalam mengisi
formulir asesmen
44 Apakah ada SPO di SDI

45 Apakah ada SPM

( Standar Pelayanan
Medis ) ditemukan di IGD
46 Apakah ada SPO medis terkait pemeriksaan fisik
Apakah ada SPO
Pemeriksan tekanan
47 darah, RR, nadi yang
dilakukan oleh perawat
dan bidan
 Apakah dokter melakukan
48 Penulisan resep untuk
pasien yang berada di
triase hijau dan kuning

Formulir resep sudah

49 standar rangkap 3 dan
sudah dilakuakan
penempelan oleh perawat
pada lembar ke dua di
rekam medis pasien

50 Apakah Lemari
Penyimbanan B3 asudah
berupa lemari besi
51 Apakah ada SPO Pemasangan Infus
52 Apakah ada SPO pemasangan infus
53 Apakah ada SPO Pemasangan Chateter
54 Apakah ada SPO pemasangan nebulaizer
55 Apakah ada SPO Pemeriksaan EKG
56 Apakah ada SPO pemasangan Monitor

57 Bukti pelatihan alat

pemakaian alat EKG,
monitor, defiblirator
58 Apakah ada SPO pemasangan defiblilator

Apakah ada Bukti

59 pelatihanbagi perawat
dan dokter dalam
memasang dan membaca
alat monitor

Apakah ada Bukti

60 pengecekan alat
defibrilator yang
dilakukan setiap hari

61 Apakah ada Bukti

pelatihan komunikasi
efektif buat petugas IGD

62 Apakah ada regulasi

tentang Edukasi pasien
covid dan non covid
63 Apakah ditemukan brosur edukasi di IGD

ForAPakah di temukan
64 form edukasi yang sudah
diisi oleh dokter, perawat
dan bidan yang ada di IGD
 Apakah ditemukan bukti
65 Kepatuhan pengisian form
edukasi oleh dokter,
perawat dan bidan

Apakah ditemukan
66 Keberadaan formulir
informed consnet
tindakan, transfusi ,
anastesi, penolan
tindakan, restrain di IGD
67 Apakah ada Regulasi tentag informd consent

68 Apakah ada Kepatuhan

pengisian form informed
consent
69 Apakah ditemukan Alur Rujuk pasien

70 Apakah diteukan regulasi

tentang rujuk pasien

71 Apakah ada daftar nama

rumah sakit yang menjadi
tempat rujukan

72 Apakah ada MOU rs

rujukan
73 Apakah ada formulir saat merujuk
74 Apakah ada SK tim rujuk

Apakah ada Bukti

75 pengecekan ambulance
oleh perawat dan driver
ambulance yang dilakukan
setiap shift

Apakah ada jadwal

petugas ambulance
76 diletakkan di IGD dan
apakah petugas
ambulance sudah standby
di IGD
Apakah ada reglasi
77 tentang Trolley
emergency

78 Apakah ada cek list

kelengkapan troley
emergency

79 Apakah sudah dilakukan

pengecekan suhu troley
emergency setiap hari
 Apakah ada bukti serah
80 terima kunci troley emg
antara petugas farmasi
dan petugas IGD

81 bukti pemakaian troley

emergency

82 Apakah ada Bukti serah

terima linen kotor dan
bersih dari laundri

83 Apakah ada Standar linen

berapa PAR

84 Apakah ada SPO serah

terima linen bersih dan
kotor

85 Tempat penyimpanan
linen bersih apakah sduah
ber ac

Apakah ada SPO

86 Pengecekan suhu di
tempat penyimpanan
linen bersih

87 Apakah ada tempat

penyimpanan linen kotor

88 Apakah ada Pelaksanan

survailance PPI di IGD
oleh iPCN

89 Apakah ada diteukan

kepatuhan nakes akan
kebersihan tangan

90 Apakah ada ditemukan

Kepatuhan nakes dalam
pemakaian APD di IGD
 DAFTAR PERTANYAAN SATUAN PENGAWAS INTERNAL RS ……
TAHUN 2021

, PEDOMAN, PANDUAN, PROGRAM SPO, FORMULIR ,

RAM KERJA , kewenangan, KERJA,kewenangan PROGRAM KERJA DATA
TIDAK DIJALANKAN TIDAK SESUAI TIDAK TERSEDIA TIDAK
 KETERANGAN

Data base ada , format belum lengkap informasi dari team SDI belum ada PIC siapa yang bertangggung
jawab, awalnya dikerjakan oleh legal, saat ini tidak ada yang bertangung jawab untuk pengisian dan
untuk upgrade data, format isian masih dalam bahasa inggris, data pasien yang sudah keluar masih ada
di list belum di pisah, belum ada kolom agama, nilai nilai kepercayaan, gender,, suku budaya , alamat,
status perkawinan, anggota keluarga dengan 3 anak, belum ada isinya, dan data karyawan belum ada di
pendaftaran rajal dan ranap sehingga apabila ada anggota karyawan yang sakit info dari pendaftaran,
maka karyawan ybs akan menghadap SDM untuk membuat perjanjian

Belum ada ruangan dan lemari khusus untuk penyimpanan berkas karyawan dan baju seragam
karyawan, belum ada lemari khusus untuk penyimpanan berkas karyawan sesuai dengan bentuk file
karyawan, masih ada seratus berkas karyawan yang belum di beri map , dan berkas tersebut belum
dilengkapi sesuai dengan cek list yang ada, belum ada data karyawan yang baru melahirkan , info
petugas SDI tidak ada tenaga untuk melakukan penginputan

Berkas karyawan belum ada lemari penyimpanan khusus, masih tercecer , berkas dokter tidak ada di
SDM, berkas dokter tamu tidak ada di SDM , berkas dokter spesialis tidak ada di SDM, berkas karyawan
outsourching ( sekurity, Cleaning service, Maintanace , Gizi , parkir,), SDI belum ada ruangan peyimpanan
berkas karyawan, SK karyawan belum ada yang terbaru, sudah kadarluarsa, karyawan yang di mutasi
secara berkas belum ada

Cek list kelengkapan dokumen ada tapi belum diisi dan belum di cek lengkap , Sk karyawan belum ada
yang terbaru, SK penetapan sebagai karyawan tetap belum ada untuk karyawan yang masuk sejak tahun
2017, Status karyawan sudah ada
 Fromulir JOB offer Interview Form masih dalam bahasa inggris,belum ada logo dan nama rumah sakit,
formulir berbeda satu sama lain ( belum di standarkan ) belum sesuai dengan standar syariah, formulir
wawancara kerja masih memakai dua bahasa ( indonesi dan Inggris ) , logo rumah sakit berbeda di setiap
formulir ( belum seragam ) , formulir aplikasi calon pegawai belum ada nilai nilai kepercayaanm, kolom
pendidikan belum lengkap ( hrs ada 6 kolom )

Belum ada penginputan data karyawan per unit , SDI tidak terinfo apabila ada kryawan dipindah
pidahkan oleh unit baru

Penilaian kinerja karyawan yang terbaru ( th 2020 ) belum dilakukan, formulir sudah ada tapi isinya
masih global belum sinergis dengan kredensial ( profesi ) dan uraian tugas untuk non profesi, SDM belum
memiliki evaluasi tahunan untuk setiap profesi belum sinergis dengan kredensial dan belum sinergis
dengan uraian tugas
Isi file karyawan belum lengkap, bukti pelatihan satu tahun kebelakang belum ada ( data pelatihan wajib
terlampir ) , bukti cuti, sakit, belum ada di file karyawan ataupun secara elektronik

Format jadwal dinas belum seragam, belum semua unit menyerahkan jadwal dinas

data karyawan cuti dan sakit belum ada di file karyawan , data karyawan yang covid sudah ada diSDM

data keterlambatan karyawan dan data karyawan yang tidak absen belum ada di SDM

Jadwal oncall anastesi , obgyne dan anak belum ada di SDM,

daftar inventarsi ruang SDI belum ada

Formulir sudah ada , belum di share ke semua unit

Pengecekan kepatuhan karyawan terhadap absen belum dilakukan

Bukti inhouse training wajib 2020 belum ada

SK karyawan belum ada yang terbaru, data karyawan yang belum tetap tapi sudah melewati waktu ada 2
tahun belum di putuskan rs apakah akan diangkat atau diselesaikan

data pasien infal belum lengkap di SDM

bukti serah terima
 kepada dir…

DAFTAR PERTANYAAN SATUAN PENGA

UNIT INSTALASI FARMASI

TANGGAL PEMERIKSAAN ……………
WAKTU PEMERIKSAAN ………..

REGULASI, REGULASI,
KEBIJAKAN, KEBIJAKAN,
PEDOMAN, PEDOMAN,
NO MATERI PERTANYAAN PANDUAN, SPO, PANDUAN, SPO,
FORMULIR , FORMULIR ,
PROGRAM KERJA , PROGRAM
kewenangan, KERJA,kewenangan

ADA TIDAK DIJALANKA TIDAK

N

Apakah ada Data jumlah resep rawat jalan p ( form

1 edukasi, cara penlisan resep , verifasi,) perbulan 0 v 0 v

2 Apakah ada Data jumlah resep rawat ranap 0 v 0 v

Apakah ada MOU dengan vendor alkes, obat, gas

medis, alat kesehatan diluar e katalog ( cek item obat ,
3 alat medis, alkes )yang di beli di luar e katalago v 0 v 0
Apakah ada Bukti pembelian alkes dan obat sesuai e
4 katalog 0 v v 0
apakah ada bukti pembelian barang mealui e katalog
dan tender, serta apotik sekitar dan vendor yang ada v 0 v 0

Bukti rapat bulanan di Instalasi Farmasi v 0 v 0

Apakah ada Jadwal dinas apoteker dan Tenaga Tehnik

v 0 v 0
Kefarmasian
6
 0 0 0 0
Apakah ada SK penanggung jawab instalasi farmasi dan
7 kredensialnya
8 Apakah ada Sk seluruh petugas farmasi dan kredensialnya 0 0 0 0

0 v 0 v
9 Apakah ada Data karyawan cuti, ijin sakit
Apakah ada Data keterlambatan karyawan pada saaat 0 v 0 v
10 dinas

Apakah ada Daftar inventaris ruangan 0 v 0 v

11
Apakah ada Bukti kunjungan ATEM untuk mengecek
12 kesiapan alat kerja di Farmasi ( timbangan, terra )
13 Apakah ada Bukti pengecekan APAR
14 Apakah ada Bukti karyawan pelatihan APAR
15 Apakah ada SK tim bencana
16 Apakah ada Alur proses tim bencana
Apakah ada Bussines proses apabila terjadi bencana,
17 wabah, pandemi

18 Apakah ada SK penanggung jawab gudang farmasi

19 Apakah ada SK semua petugas di instalasi farmasi
20 Apakah ada ALUR PROSES gudang farmasi
21 Apakah ada bussines PROSES tentang gudang farmasi
22 Apakah ada Sistem ODD / UDD
23 Apakah ada LAv ( tempat pengoplosan obat )
24 Apakah ada Kebijakan penyerahan obat
25 Apakah ada SPO meracik obat
26 Apakah ada Kebijakan APD saat meracik obat
Apakah ada pengecekan Kelengkapan alat untuk
27 meracik obat seperti blender
28 Apakah ada Regulasi KFT
29 Apakah ada SK KFT
30 Apakah ada Bukti rapat KFT tiap bulan
31 Apakah ada Buku formularium dan MIMS terbaru
Apakah ada Bukti serah terima formularium dan MIMS
32 kepada semua poli, ranap , depo, gudang farmasi
33 Apakah ada Daftar pembelian obat di luar formularium
34 Apakah ada Daftar obat hibah dan alkes hibah
35 Apakah ada Bukti serah terima barang hibah
36 Apakah ada Serah terima barang retur
37 Apakah ada Regulasi PIO
38 Apakah ada Bukti pelaksanaan PIO
39 Apakah
Apakah ada
ada Leaflet edukasi
CCTV dan sudahPIO
menghadap lemari
40 narkotika
42 Apakah ada cek list kelengkapan troley emergency

Apakah ada temperatur di troley emg dan sudah

43 dilakkan pengecekan setiap hari
44 Apakah ada Pengecekan suhu troley emergency
45 Apakah ada bukti serah terima kunci troley emg
46 Apakah ada bukti pemakaian troley emergency
Apakah ada daftar dan denah peletakan troley
47 emergency serta tas code blue dan Kit ambulance

Apakah kunci lemari emergency apakah sudah

48 dipegang oleh 2 orang dan di gantung di leher

50 Apakah ada cek kesesuaian kartu stok lemari narkotika

Apakah ada bkti Pengecekan suhu di tempat

51 penyimpanan obat narkotik, lassa, high alert

52 Apakah ada Pelaporan pemakaian obat narkotik

53 Apakah ada Sistem pengaturan obat berdasarkan abjad

54 Apakah ada kepatuhan nakes akan kebersihan tangan

Apakah ada bukti Kepatuhan nakes dalam pemakaian
55 APD
56 Apakah ada SPO pelepasan APD di ruang racik
57 Apakah ada SPO pembersihan ruang racik
58 Apakah ada suvailance PPI

59 Apakah ada Hasil kepatuhan dalam pelaksanana PPI

61 Apakah ada indikator mutu
62 Apakah ada Bukti pelatihan mutu

64 Apakah ada Cek list standar isi lemari floor stook

65 Apakah
Apakah ada
ada Bukti
Tempatserah terima
sampah floor injek,
sistem stok plastik hitam
67 dan kuning
Apakah ada Safety box apakah sudah di gantung apa
68 diltakkan di lantai
69 Apakah ada SPO pembuangan sampah
 Kartu stok apakah diempatkan di sebelah obat atau
70 tidak
71 Apakah ada Kebijakan stok opname
72 Apakah ada Jadwal stop opname setahun
73 Apakah ada Bukti pelakasanana stok opname
74 Gudang Obat apakah disatukan dengan gudang B3
Penyimpanan B3 apakah dipisahkan ruangan atau
75 dipisahkan lemari
Eye washer di gudang B3 apakah sudah dilakukan kultur
76 air setiap 3 bulan
77 Pengecekan eye washer apakah diakukan setiap hari
Apakah ada tempat Peyimpanan barang farmasi apakah
78 sudah memakai palet
79 Apakah ada CCTV apakah ada di gudang farmasi
80 Apakah ada Jadwal amprahan alkes rutin apakah ada
Apakah ada Bukti serah terima amprahan alkes dan
81 ODD/UDD
Apakah ada Pembelian alatmedis apakah sudah
82 melibatkan kepala instalasi farmasi
83 Apakah ada Bukti pembelian alat medis 3 buan terkahir
84 Apakah ada Kredensial apoteker dan TTK
Apakah ada Bukti evaluasi tahunan semua Apoteker
85 dan TTK
Apakah ada Bukti pelatihan mutu, PPI dasar, apoteker
86 dan TTK
87 Cek SPO pembersihan blender
88 Cek kebersihan zin ( tepat pencucian di farmasi )

Dilakukan

SPI pelayanan

cc. dewas PT
ANYAAN SATUAN PENGAWAS INTERNAL RS ……
TAHUN 2021

ALAT MEDIS , ALKES Data

REGULASI, KEBIJAKAN, PEDOMAN,

PANDUAN, SPO, FORMULIR ,
PROGRAM KERJA

SESUAI TIDAK KONDIS KONDISI TIDAK Tersedia Tidak

I BAIK BAIK

0 v 0 0 v 0

0 v 0 0 v 0

v 0 0 v v 0

0 v v 0 v 0

v 0 v 0 v 0

v 0 0 0 v 0

v 0 0 0 v 0
0 0 0 0 v 0

0 0 0 0 v 0

0 v 0 0 0 v

0 0 v 0 0 v

0 0 v 0 0 v
DiSetujuai

Ketua SPI
 KETERANGAN

Tidak ditemukan regulasi tentang

penulisan resep rajal ( kebijakan,
panduan, Spo, ) penuiisan tidak terbaca,
dokter tidak membuat tand tangan ada
cap nama ada , DOP masih berlaku ,
dokter irma, dok sinta tidak terbaca

dari 167 item obat, alkes, dan alat medis

ada 34 yangbelumada MOU , data ada
Kebijakan pemilik
tapi tentang pembelain
tidak lengkapaa
secara e katalog belum ada di Instalasi
farmasi , pembelian sdh dilakjkan secara
eklatlog, data belum tercatat semua
Kebijakan ada, bukti ada, cocok derngan
regulasi

pedoman pengorganisasian, rapat

dibilang hari rabu minggu terakhir,
kenyataan lapangan rapat dikerjakan
Jadwal
setiapdinas ada
selasa sudah
akhir sesuai
bulan format
, bukti ,
rapat,
tidak ada tip ex,
undangan, tidaknortulen
absen, ada coretan,
tidaksudah
ada
di tanda tangani aoleh yang
berwenanga , tapi belum sesuai dengan
standar, apoteker belum tiga sifit,
petugas ttk malam hati hanya 1 tidak
yang bertugas ebagai verifikasi obat
dsebelum diberkan kepada pasien
SK ka instalasi dan petugas TTK ada , tapi
masih ada tim racik 4 orang di fasrmasi ,
STR dan SIPA ada dan belum kadarluarsa
Kebijakan SDM belum ada yang
mengatur hal cuti, data belum ada
Kebijakan SDM, data absensi karyawan
dari SDM belum diberikan kepada unit

kebijakan pengadaan dan akutansi

tentang invataris di instalasi farmasi
( farmasi pusat, depo ) belum ada
inventoris yang terpasang belum
terbaru , harus ada tt ketua pengadan
barang / akutansi dan direktur dan
dikeluarkan di awal tahun , semua aset di
farmasi sudah berkode
form

LAPORAN SATUAN PENGA

UNIT IGD, FARMASI
Pelaksanaan audit 3 JANUARI 2021
Pelaksanaan diskusi hasil audit 6 Januari 2021

NO LAPORAN HASIL TEMUAN UNIT

kolom dalam form registrasi belum sesuai

standar, dan pengisian belum rutin
1 dilakukan SETIAP HARI BANYAK DI TEMUk IGD
AN TIP EX , TULISAN TIDAK TERBACA , BUKU
KONDISI RUSAK

Kebijakan , MOU rujuk dengan rumah sakit

2 lain , SPO , data pasien rujuk ke rumah sakit IGD
lain sudah ADA tgl penerbitan di semua
regulasi yanga da i IGD sudah kadarlaursa,,
PENCATATAN BELUM JELAS, PETUGAS
BELUM TERSOSIALSIASI mengenai
REGULASI RUJUK , DOK hanya berdinas 1
ORANG SEHINGGA TIDAK bisa MELAKUKAN
RUJuK PASIEN KE ICU LUAR ruamah sakit

Regulasi transportasi tidak ditemukan di

3 IGD, petugas belum paham regulasi, data IGD
pemakaian ambulan transport belum ada

4 MOU AMBULANCE LUAR SUDAH IGD

KADARLUARSA
 JADWAL DINAS DOKTER DAN PERAWAT
5 ADA , TAPI TIDAK ADA JADWazLADINAS TIM IGD
PONEK di IGD, PENUH CORETAN, TIP EX,
TIDAK ADA TT YG MEMBUAT , YG
MENGETAHUI YG MENYETUJUI , BELUM
DIKIRIM KE SDM , FORMAT BELUMS
ERAGAM , CARA PENGISIAN BELUM
SERAGAM

6 IGD
Kebijakan , SPO cuti, sakit, ijin, tuker dinas
dari SDM belum ada di IGD , saat ini petugas
masih lisan untuk hal tsb di atas

7 Tidak ditemukan regulasi tentang penulisan FARMASI

resep rajal ( kebijakan, panduan, Spo, )
penuiisan tidak terbaca, dokter tidak
membuat tanda tangan ada cap nama
plenngkepa, DOP masih berlaku

8 dari 167 item obat, alkes, dan alat medis FARMASI

ada 34 yangbelumada MOU di luar
pembelian secara e katalog , data ada tapi
tidak lengkap

9 FARMASI
Kebijakan pemilik tentang pembelian secara
e katalog belum ada di Instalasi farmasi ,
pembelian sdh dilakjkan secara eklatlog,
data belum tercatat semua

10
pedoman pengorganisasian, rapat dibilang
hari rabu minggu terakhir, kenyataan
lapangan rapat dikerjakan setiap selasa
akhir bulan , bukti rapat, undangan, absen,
notulen tidak ada FARMASI
 Jadwal dinas ada sudah sesuai format , tidak
ada tip ex, tidak ada coretan, sudah di tanda
11 tangani oleh yang berwenanga , tapi belum
sesuai dengan standar, apoteker belum tiga
sifit, petugas ttk malam hari hanya 1 tidak
yang bertugas ebagai verifikasi obat
dsebelum diberkan kepada pasien FARMASI

kebijakan pengadaan dan akutansi tentang

invataris di instalasi farmasi ( farmasi pusat,
12 depo ) belum ada inventoris yang
terpasang belum terbaru , harus ada tt
ketua pengadan barang / akutansi dan
direktur dan dikeluarkan di awal tahun ,
semua aset di farmasi sudah berkode FARMASI

13 Kebijakan SDM, data absensi karyawan

dari SDM belum diberikan kepada unit FARMASI

14 Kebijakan SDM, data absensi karyawan

dari SDM belum diberikan kepada unit FARMASI

15 SK ka instalasi dan petugas TTK ada , tapi

masih ada tim racik 4 orang di fasrmasi , STR
dan SIPA ada dan belum kadarluarsa FARMASI
 LAPORAN SATUAN PENGAWAS INTERNAL

NUARI 2021

EVALUASI SPI SARAN SPI PIC

Merekomendasikan
kepada direktur agar :
Kepala Rekam medis agar
segera membuat kepala RM ( untuk
Kepala unit RM belum membuat
standarisasai kolom pembuatan standar )
kolom form registrasi secara
registrasi di IGD , lalu dan kepala isntalasi
standar di IGD , belum ada
sosialisasi pelarangan penggunaan disosialisasikan dan IGD untuk
tip ex di berkas yang ada di rs mensosialisasikan memastikan bahwa
penbgunaan tip ex di pemakaian tip sudah
oleh RM
berkas rumah sakit tidak ada lagi di IGD
kepada seluruh petugas
yang menngunakan
berkas rs

Team legal RS agar segera

memperpanjang MOU . Kepala
instalasi IGD dan kepala ruangan
agar segera melakukan sosialisi
tentang rujuk pasien ke luar
rumah sakit, kepala isntalasi IGD
dan SDM agar menghitung
kembali jumlah tenaga dokter
yang ada di RS , apakah perlu
penambahan agar pada saat rujuk
pasien ICU dapat dikawal oleh
dokter
1. legal buat perpanjang
MOU , 2. SDM dan kepala
instalasi IGD mengadakan
rapat kebutuhan tenaga legal dan kepala
berdadarkan program bagian SDM
kerja 2021 tentang
penambahan tenaga
dokter di IGD

Petugas Ambulance belum

membuat regulai transportasi, Manager umum segera
Kepala ruangan IGD belum membuat regulasi Manager umum,
membiasakan perawat mengisi tentang transportasi yang kepala ruangan IGD
data pemekaian ambulance setiap ada di rumah sakit dan
hari kepala ruangan segera
melakjkan sosialisasi
terkait transportasi di IGD
Team legal RS agar segera Perpanjang MOU
Manager umum, legal
memperpanjang MOU . ambulance pihak ke tiga

Tim Ponek belum ada jadwal kerja dinas , bidan ponek agar
di IGD ; fromat jadwal dinas
belum seragam dan standar
Kebijakan dan form belum
disosialiasiakn ke IGD oleh SDM
Kepala instalasi farmasi belum
mensosialisasikan cara penulisan
resep yg standar kepada semua
dokter
Kepala instalasi farmasi dan
bagian legal belum berkoordasi
untuk pembuatan MOU dengan
supliyer
Pihak sekretariar RS belum
mensosialisasikan kebijakan gub/
walikota tentang peraturan
belamja dengan e katalpg kepada
semua unit
Kepala instalasi Farmasi belum
melakukan sosialisasi tentang
pedoman pengorganisasian
intsalsai farasmi yang
menyakatak hari rapat setiap
bulan , rapat belum rutin
dilakukan
Kepala instalasi IGD dan
kepala ruangan agar
segera merevisi jadwal
Kepala ruangan dan
segera di masukan ke
kepala SDM
dalam jadwal kerja, SDM
segera melakjkan revisi
format absensi agar
seragam di seluruh RS
Merekomndasikan agar
direktur agar memanggil
ka SDM untuk membuat Kepala SDM
SPO, form ijin, dan surat
sakit
Merekomendasikan
kepada direktur agar
segera meminta kabid
yanmed untuk Kabid pelayanan medis
mensosialiasaikan
penulisan resep benar
kepada semua dokter
Merekomndasikan
kepada direktur agar
segera meminta legal Kabag umum
untuk memperpanjang
MOU dengan supiier
Merekomendasikan
kepada direktur untuk
segera menelusuri surat Kabag umum
dari waliokota./ gub
tentang pembelian sec e
akatalog
Merekomendasikan
kepaa direktur agar kela
instalasi faramsi segera
melakjukan sosisialisasi ka instalasi farmasi
pedoman
pengorganisasain farmasi
dan melakukan rapat
bulanan rutin sesuai
denagn regulasi yang di
buat
 Merekomendasikan
kepada direktur agar
segera meminta bagian
pengaaan baran dan
Tim pengadaan barang belum akutansi rs untuk
membuat daftar inventarisi memmbuat daftra
ruangan farmasi yang baru inventaris ruangan 2021 Kabag keuangan
 TGL SELESAI TL

Selesai berkas 12 Maret ,

sosialisasi 15 Maret 2021

18 Januari 2021

12 Maret 2021

27 Meret 2021
awal bulan februari jadwal dinas
bidan yang bertugas di Ponek
sudah ada ( 2 Februari 2021)

12 Januari 2021

18 Januari 2021

12 Januari 2021

10 Januari 2021

10 Januari 2021
3 febriqri 2021