DAFTAR PERTANYAAN SATUAN PENGA

UNIT REKAM MEDIS

TANGGAL PEMERIKSAAN 20-Apr-21
WAKTU PEMERIKSAAN 1 BULAN

NO MATERI PERTANYAAN REGULASI, KEBIJAKAN,

PEDOMAN, PANDUAN,
SPO, FORMULIR ,
PROGRAM KERJA ,
kewenangan,

ADA TIDAK

1 Adakah Data jumlah pasien IGD perbulan ( cek buku

regisrasi, kolom lengkapkah )
2 adakah Data jumlah pasien IGD yang dirujuk ( cek buku
registrasi kolom lengkapkah )
3 Adakah Data pasien yang dirujuk ke RS……
4 Adakah Data pasien meninggal di IGD ( cek buku registrasi
lengkapkah )
5 Adakah data pasien covid yang datang ke IGD dan dirujuk
kemana ( cek buku registrasi apakah kolom sudah ada )

6 Adakah ada data pemakaian ambulance sebulan

7 Adakah MOU dengan ambulance dari luar dan MOU dengan
ambulance jenazah
8 Adakah Data pasien dari IGD yang di rawat inap di RSUD
perbulan
9 Apakah ada Jadwal dinas perawat IGD
10 Apakah ada Jadwal dinas dokter IGD
11 Apakah ada catatan Data nakes IGD yang cuti
12 Apakah ada nakes IGD yang kena covid dan dirawat di mana

13 Dadakah data keterlambatan karyawan pada saaat dinas

14 Adakah jadwal praktek dokter spesialis di poliklinik yang

diletakkan dia IGD
15 Adakah Jadwal on call dokter anastesi, dok obgyne, dok anak
di IGD
16 Adakaah Daftar inventaris ruangan IGD 2021
17 Adakah fromulir permintaan perbaikan apabila ada alat medis
rusak
18 Adakah Bukti pengecekan alat medis harian ( fungsi dan
kebersihan ) yang dilakukan oleh petugas di IGD
19 Adakah Bukti catatan kunjunganpetugas ATEM untuk
mengecek kesiapan alat medis di IGD per bulan
20 Adakah bukti kalibrasi semua alat medis alat medis di IGD

21 Adakah Bukti pengecekan APAR ( cek list ) dan siapa yang v

melakukan pengecekn apar,dan apakah apar di cek setiap
bulan

22 adakah Bukti bahwa karyawan IGD sudah melakukan

pelatihan APAR
23 Adakah ditemukan SK tim bencana di IGD
24 Adakah Alur proses apabila terjadi bencana dan wabah
25 Adakah Bussines proses apabila terjadi bencana, wabah,
pandemi
26 Adakah data MOU kemana peralatan seperti brankar akan di
pinjam apabila teradi bencana
27 Apakah ada SK penanggung jawab IGD beserta kewenangan
klinisnya
28 Apakah ada SK kepala ruangan IGD beserta kewenangan
klinisnya
29 Apakah ada SK semua perawat dan bidan yang jaga di IGD
beserta kewenangan klinisnya
30 Saat pasien datang : siapa yang menjemput DOKTER,
PERAWAT, SEKURITY ( CEK KEBIJAKAN LAYANAN IGD ) ,
metode pengamatan langsung saat telusur

31 Apakah alat yang dipakai pasien saat datang ke IGD ,

menggunakan krsi roda atau brankar
32 Apakah dokter atau perawat yang melakukan triase sudah
duduk di meja triase
33 Adakah kebijakan, dan bukti pelatihan triase bagi perawat
dan dokter yang bertugas di IGD
34 Apakah ditemukan Formulir triase di meja triase v
35 Apakah di meja triase ditemukan tensi meter, suhu ,
pengukur berat badan dan tinggi badan
36 Apakah ada SK perawat dan dokter yang melakukan triase

37 Apakah ada bukti kepatuhan terhadap pelaksanana triase

38 Apakah ada Kebijakan dan formulir triase untuk pasien covid

39 Apakah ada formulir skrining pasien covid di temukan di IGD

40 Apakah ditemukan Formulir asesmen perawat
41 Apakah aditeukan Formulir asesmen medis
42 Kepatuhan kelengkapan pengisian form asesmen medis

43 Apaka di temukan bukti kewenangan perawat dan dokter

dalam mengisi formulir asesmen
44 Apakah ada SPO Pemeriksaan fisik ( medis )
45 Apakah ada SPM ( Standar Pelayanan Medis ) ditemukan di
IGD
46 Apakah ada SPO medis terkait pemeriksaan fisik
47 Apakah ada SPO Pemeriksan tekanan darah, RR, nadi yang
dilakukan oleh perawat dan bidan
48 Apakah dokter melakukan Penulisan resep untuk pasien yang
berada di triase hijau dan kuning
49 Formulir resep sudah standar rangkap 3 dan sudah dilakuakan
penempelan oleh perawat pada lembar ke dua di rekam
medis pasien

50 Apakah Lemari Penyimbanan B3 asudah berupa lemari besi

51 Apakah ada SPO Pemasangan Infus

52 Apakah ada SPO pemasangan infus
53 Apakah ada SPO Pemasangan Chateter
54 Apakah ada SPO pemasangan nebulaizer
55 Apakah ada SPO Pemeriksaan EKG
56 Apakah ada SPO pemasangan Monitor
57 Bukti pelatihan alat pemakaian alat EKG, monitor, defiblirator

58 Apakah ada SPO pemasangan defiblilator

59 Apakah ada Bukti pelatihanbagi perawat dan dokter dalam
memasang dan membaca alat monitor
60 Apakah ada Bukti pengecekan alat defibrilator yang dilakukan
setiap hari
61 Apakah ada Bukti pelatihan komunikasi efektif buat petugas
IGD
62 Apakah ada regulasi tentang Edukasi pasien covid dan non
covid
63 Apakah ditemukan brosur edukasi di IGD
64 ForAPakah di temukan form edukasi yang sudah diisi oleh
dokter, perawat dan bidan yang ada di IGD
65 Apakah ditemukan bukti Kepatuhan pengisian form edukasi
oleh dokter, perawat dan bidan
66 Apakah ditemukan Keberadaan formulir informed consnet
tindakan, transfusi , anastesi, penolan tindakan, restrain di IGD

67 Apakah ada Regulasi tentag informd consent

68 Apakah ada Kepatuhan pengisian form informed consent

69 Apakah ditemukan Alur Rujuk pasien

70 Apakah diteukan regulasi tentang rujuk pasien
71 Apakah ada daftar nama rumah sakit yang menjadi tempat
rujukan
72 Apakah ada MOU rs rujukan
73 Apakah ada formulir saat merujuk
74 Apakah ada SK tim rujuk
75 Apakah ada Bukti pengecekan ambulance oleh perawat dan
driver ambulance yang dilakukan setiap shift
76 Apakah ada jadwal petugas ambulance diletakkan di IGD dan
apakah petugas ambulance sudah standby di IGD

77 Apakah ada reglasi tentang Trolley emergency

78 Apakah ada cek list kelengkapan troley emergency
79 Apakah sudah dilakukan pengecekan suhu troley emergency
setiap hari
80 Apakah ada bukti serah terima kunci troley emg antara
petugas farmasi dan petugas IGD
81 bukti pemakaian troley emergency
82 Apakah ada Bukti serah terima linen kotor dan bersih dari
laundri
83 Apakah ada Standar linen berapa PAR
84 Apakah ada SPO serah terima linen bersih dan kotor
85 Tempat penyimpanan linen bersih apakah sduah ber ac
86 Apakah ada SPO Pengecekan suhu di tempat penyimpanan
linen bersih
87 Apakah ada tempat penyimpanan linen kotor
88 Apakah ada Pelaksanan survailance PPI di IGD oleh iPCN

89 Apakah ada diteukan kepatuhan nakes akan kebersihan

tangan
90 Apakah ada ditemukan Kepatuhan nakes dalam pemakaian
APD di IGD
91 SPO pelepasan Gaundan pemasangan gauan
92 Apakah ada grafik 3 bulanan Hasil kepatuhan dalam
pelaksanana PPI di IGD
93 Apakah ada Bukti rapat ruangan dalam pembuatan indikator
mutu dan manajemen resiko
94 Apakah ada Bukti pelatihan mutu
95 Lemari Floor stok apakah ada
96 Apakah ada Cek list standar isi lemari floor stook
97 Apakah ada Bukti serah terima floor stok
98 Apakah Tempat sampah sudah sistem injek, plastik hitam dan
kuning dan cek kepatuhan petugas dalam membuang sampah

99 Safety box
100 Apakah ada SPO pembuangan sampah dan SPO safety box

101 Apakah ada Ruang Ponek diIGD

102 Apakah ada Regulasi pelayanan ponek
103 Cek Kelengkaan alat di ruang ponek
104 Apakah ada Regulasi HCU
105 Apakah ada jadwal dinas HCU
106 Apakah ada SPO semua tindakan yang diakukan di HCU
107 Kriteria pasien masuk dan keluar HCU
108 Cek Kelengkapan ruang HCU
109 Cek Kelengkapan ruang isolasi
110 Apakah ada regulasi ruang isolasi
111 Apakah ada SPO ruang isolasi
112 Apakah ada Kriteria pasien pulang dari IGD
113 Apakah ada kriteria pasien di rawat di HCU

Dilakukan

SPI pelayanan
R PERTANYAAN SATUAN PENGAWAS INTERNAL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JATI PADANG
TAHUN 2021

REGULASI, KEBIJAKAN, REGULASI, KEBIJAKAN, ALAT MEDIS , ALKES DATA KETERANGAN

PEDOMAN, PANDUAN, PEDOMAN, PANDUAN,
SPO, FORMULIR , SPO, FORMULIR ,
PROGRAM PROGRAM KERJA
KERJA,kewenangan

DIJALANKAN TIDAK SESUAI TIDAK KONDISI KONDISI TERSEDIA TIDAK

BAIK TIDAK
BAIK
v

v v
DiSetujuai

Ketua SPI
 DAFTAR PERTANYAAN SATUAN PENGA

UNIT INSTALASI FARMASI

TANGGAL PEMERIKSAAN ……………
WAKTU PEMERIKSAAN ………..
REGULASI, REGULASI,
KEBIJAKAN, KEBIJAKAN,
PEDOMAN, PEDOMAN,
PANDUAN, SPO, PANDUAN, SPO,
FORMULIR , FORMULIR ,
NO MATERI PERTANYAAN PROGRAM KERJA , PROGRAM
kewenangan, KERJA,kewenangan

ADA TIDAK DIJALANK TIDAK

AN

1 Apakah ada Data jumlah resep rawat jalan perbulan

2 Apakah ada Data jumlah resep rawat ranap

Apakah ada MOU dengan vendor alkes, obat, gas

3 medis, alat kesehatan diluar e katalog
Apakah ada Bukti pengeluaran alkes dan obat sesuai e
4 katalog
5 Bukti rapat bulanan instalasi farmasi
Apakah ada Jadwal dinas apoteker dan Tenaga Tehnik
6 Kefarmasian
7 Apakah ada SK penanggung jawab instalasi farmasi
8 Apakah ada Sk seluruh petugas farmasi
9 Apakah ada Data karyawan cuti
Apakah ada Data keterlambatan karyawan pada saaat
10 dinas
11 Apakah ada Daftar inventaris ruangan
Apakah ada Bukti kunjungan ATEM untuk mengecek
12 kesiapan alat kerja di Farmasi ( timbangan, terra )
13 Apakah ada Bukti pengecekan APAR
14 Apakah ada Bukti karyawan pelatihan APAR
15 Apakah ada SK tim bencana
16 Apakah ada Alur proses tim bencana
Apakah ada Bussines proses apabila terjadi bencana,
17 wabah, pandemi

18 Apakah ada SK penanggung jawab gudang farmasi

19 Apakah ada SK semua petugas di instalasi farmasi
20 Apakah ada ALUR PROSES gudang farmasi
21 Apakah ada bussines PROSES tentang gudang farmasi
22 Apakah ada Sistem ODD / UDD
23 Apakah ada LAv ( tempat pengoplosan obat )
24 Apakah ada Kebijakan penyerahan obat
25 Apakah ada SPO meracik obat
26 Apakah ada Kebijakan APD saat meracik obat
Apakah ada pengecekan Kelengkapan alat untuk
27 meracik obat seperti blender
28 Apakah ada Regulasi KFT
29 Apakah ada SK KFT
30 Apakah ada Bukti rapat KFT tiap bulan
31 Apakah ada Buku formularium dan MIMS terbaru

Apakah ada Bukti serah terima formularium dan MIMS

32 kepada semua poli, ranap , depo, gudang farmasi

33 Apakah ada Daftar pembelian obat di luar formularium

34 Apakah ada Daftar obat hibah dan alkes hibah
35 Apakah ada Bukti serah terima barang hibah
36 Apakah ada Serah terima barang retur
37 Apakah ada Regulasi PIO
38 Apakah ada Bukti pelaksanaan PIO
39 Apakah ada Leaflet edukasi PIO
Apakah ada CCTV dan sudah menghadap lemari
40 narkotika
42 Apakah ada cek list kelengkapan troley emergency

Apakah ada temperatur di troley emg dan sudah

43 dilakkan pengecekan setiap hari
44 Apakah ada Pengecekan suhu troley emergency
45 Apakah ada bukti serah terima kunci troley emg
46 Apakah ada bukti pemakaian troley emergency
Apakah ada daftar dan denah peletakan troley
47 emergency serta tas code blue dan Kit ambulance

Apakah kunci lemari emergency apakah sudah

48 dipegang oleh 2 orang dan di gantung di leher

50 Apakah ada cek kesesuaian kartu stok lemari narkotika

Apakah ada bkti Pengecekan suhu di tempat

51 penyimpanan obat narkotik, lassa, high alert
52 Apakah ada Pelaporan pemakaian obat narkotik

53 Apakah ada Sistem pengaturan obat berdasarkan abjad

54 Apakah ada kepatuhan nakes akan kebersihan tangan

Apakah ada bukti Kepatuhan nakes dalam pemakaian
55 APD
56 Apakah ada SPO pelepasan APD di ruang racik
57 Apakah ada SPO pembersihan ruang racik
58 Apakah ada suvailance PPI

59 Apakah ada Hasil kepatuhan dalam pelaksanana PPI

61 Apakah ada indikator mutu
62 Apakah ada Bukti pelatihan mutu

64 Apakah ada Cek list standar isi lemari floor stook

65 Apakah
Apakah ada
ada Bukti
Tempatserah terima
sampah floor injek,
sistem stok plastik hitam
67 dan kuning
Apakah ada Safety box apakah sudah di gantung apa
68 diltakkan di lantai
69 Apakah ada SPO pembuangan sampah
Kartu stok apakah diempatkan di sebelah obat atau
70 tidak
71 Apakah ada Kebijakan stok opname
72 Apakah ada Jadwal stop opname setahun
73 Apakah ada Bukti pelakasanana stok opname

74 Gudang Obat apakah disatukan dengan gudang B3

Penyimpanan B3 apakah dipisahkan ruangan atau
75 dipisahkan lemari
Eye washer di gudang B3 apakah sudah dilakukan kultur
76 air setiap 3 bulan

77 Pengecekan eye washer apakah diakukan setiap hari

Apakah ada tempat Peyimpanan barang farmasi apakah
78 sudah memakai palet
79 Apakah ada CCTV apakah ada di gudang farmasi

80 Apakah ada Jadwal amprahan alkes rutin apakah ada

Apakah ada Bukti serah terima amprahan alkes dan
81 ODD/UDD
Apakah ada Pembelian alatmedis apakah sudah
82 melibatkan kepala instalasi farmasi
83 Apakah ada Bukti pembelian alat medis 3 buan terkahir
84 Apakah ada Kredensial apoteker dan TTK
Apakah ada Bukti evaluasi tahunan semua Apoteker
85 dan TTK
Apakah ada Bukti pelatihan mutu, PPI dasar, apoteker
86 dan TTK
87 Cek SPO pembersihan blender
88 Cek kebersihan zin ( tepat pencucian di farmasi )

Dilakukan

SPI pelayanan
ANYAAN SATUAN PENGAWAS INTERNAL RS ……
TAHUN 2021

REGULASI,
KEBIJAKAN,
PEDOMAN, ALAT MEDIS ,
ALKES Data
PANDUAN, SPO,
FORMULIR , KETERANGAN
PROGRAM KERJA
KONDISI
SESUAI TIDAK KONDIS
I BAIK TIDAK Tersedia Tidak
BAIK
DiSetujuai

Ketua SPI
Pembagian PR berdasarkan nama peserta

No Nama Email:

1 Andini, Sarikantiredjeki andini.sarikanti@gmail.com

2 Rachmat, Muchdian muchdian@rsmmc.co.id
3 Ratih Kasta, Indarti christirene99@gmail.com
4 Ihsan, Rustandi ihsanruz@gmail.com
5 Dewi, Purwanti, A.Md.Kep rsucempakaputihdiklat@gmail.com
6 Habibah, Nur drgnurhabibah1963@gmail.com
7 Dra. Tisna Misnawati, Apt, Dra. Tisna Misnawati, Apt tisnamisnawati@gmail.com
8 dr Sri Hartati, dr Sri Hartati hartatipram@gmail.com
9 Yori Merwinda, Saleh yori_merwinda@yahoo.com
10 Nurul, Pudjiastuti nurulpujiastuti1962@gmail.com
11 drg. Dwi Endah, Saptati Sutowo Putro, M. Kes dwiendahsaptati@gmail.com
12 Tri, Murti tri_august63@yahoo.com
13 drg. Etty I, Tjahjawati etty.i.t@gmail.com
14 Hj. Mujirah, S.SiT bdmujirah@gmail.com
15 drg. Suci Arisiswanty, - drg.suci@gmail.com
16 A. API IRON, API IRON aairon989@gmail.com
17 dr. Laily, Rachmawati rachmawati.laily@yahoo.com
18 dr. Debby, Permatasari, MPH permatamaniez@gmail.com
19 dr. Friana, Asmely, MARS mel.syrr@gmail.com
20 SITI, CHAFSOH chafsoh82@gmail.com
21 Dr. Supanto, Kustriyono Supanto.sk@gmail.com
 Jabatan: Instansi: Materi Materi
Pertanyaan Pertanyaan
IGD FARMASI

Sarikantiredjeki RS Rawa Lumbu Direktur 01- 05 01-04

Kepala Bidang Pengawasan SDM RS.MMC 06 - 010 05-08
Staf SPI RSAU dr. M. Salamun 011- 015 09 - 012
PJ IGD RSU Bunda Margonda 016 - 020 013 - 016
Perawat (SPI) RSUD Cempaka Putih 021- 0025 017 - 020
Tim SPI RSUD Ciracas 026 - 030 021 - 024
Anggota SPI RSUD Ciracas 031 - 035 025 - 028
Anggota SPI RSUD Ciracas 036 - 040 029 - 031
Ketu SPI Rsud Jati Padang 041 - 045 032 - 035
Anggota SPI Rsud Jati Padang 046 - 050 036 - 040
Dokter Gigi RSUD Kebayoran Baru 051 - 055 041-044
Kasatpel IGD-Rajal RSUD Kebayoran Baru 056 - 060 045 - 048
Ketua SPI RSUD Kebayoran Lama 061 - 065 049 - 050
Sekertaris SPI RSUD Kebayoran Lama 066 - 070 051-054
Dokter Gigi (pengolah SPI) RSUD Kemayoran 071 - 075 055 - 058
DIREKTUR RSUD KEP.SERIBU 076 - 080 059 - 0062
Ketua SPI RSUD Kramat Jati 081 -085 063 - 064
Kepala Seksi Pelayanan Medis RSUD Kramat Jati 086 - 090 065 - 068
Direktur RSUD Kramat Jati 091 - 095 069 - 072
BIDAN (SPI RS) RSUD TAMANSARI 096 - 104 072 - 0 80
Dokter umum RSUD TANJUNG PRIOK 105 - 113 080 - 088
 DAFTAR PERTANYAAN SATUAN PENGA

UNIT REKAM MEDIS

TANGGAL PEMERIKSAAN 20-Apr-21
WAKTU PEMERIKSAAN 1 BULAN

NO MATERI PERTANYAAN REGULASI, KEBIJAKAN,

PEDOMAN, PANDUAN,
SPO, FORMULIR ,
PROGRAM KERJA ,
kewenangan,

ADA TIDAK

1 Adakah SK penugasan Tim Rekam medis

2 Adakah uraian tugas masing masing petugas RM/Runner

3 Adakah Stuktur Organisasi

4 Adakah Pedoman/Panduan Rekam Medis
5 Adakah SPO
6 Adakah Format baku Ceklist kelengkapan Rekam Medis
7 Adakah MOU dengan ambulance dari luar dan MOU dengan
ambulance jenazah
8 Adakah Data pasien dari IGD yang di rawat inap di RSUD
perbulan
9 Apakah ada Jadwal dinas perawat IGD
10 Apakah ada Jadwal dinas dokter IGD
11 Apakah ada catatan Data nakes IGD yang cuti
12 Apakah ada nakes IGD yang kena covid dan dirawat di mana

13 Dadakah data keterlambatan karyawan pada saaat dinas

14 Adakah jadwal praktek dokter spesialis di poliklinik yang

diletakkan dia IGD
15 Adakah Jadwal on call dokter anastesi, dok obgyne, dok anak
di IGD
16 Adakaah Daftar inventaris ruangan IGD 2021
17 Adakah fromulir permintaan perbaikan apabila ada alat medis
rusak
18 Adakah Bukti pengecekan alat medis harian ( fungsi dan
kebersihan ) yang dilakukan oleh petugas di IGD
19 Adakah Bukti catatan kunjunganpetugas ATEM untuk
mengecek kesiapan alat medis di IGD per bulan
20 Adakah bukti kalibrasi semua alat medis alat medis di IGD

21 Adakah Bukti pengecekan APAR ( cek list ) dan siapa yang v

melakukan pengecekn apar,dan apakah apar di cek setiap
bulan

22 adakah Bukti bahwa karyawan IGD sudah melakukan

pelatihan APAR
23 Adakah ditemukan SK tim bencana di IGD
24 Adakah Alur proses apabila terjadi bencana dan wabah
25 Adakah Bussines proses apabila terjadi bencana, wabah,
pandemi
26 Adakah data MOU kemana peralatan seperti brankar akan di
pinjam apabila teradi bencana
27 Apakah ada SK penanggung jawab IGD beserta kewenangan
klinisnya
28 Apakah ada SK kepala ruangan IGD beserta kewenangan
klinisnya
29 Apakah ada SK semua perawat dan bidan yang jaga di IGD
beserta kewenangan klinisnya
30 Saat pasien datang : siapa yang menjemput DOKTER,
PERAWAT, SEKURITY ( CEK KEBIJAKAN LAYANAN IGD ) ,
metode pengamatan langsung saat telusur

31 Apakah alat yang dipakai pasien saat datang ke IGD ,

menggunakan krsi roda atau brankar
32 Apakah dokter atau perawat yang melakukan triase sudah
duduk di meja triase
33 Adakah kebijakan, dan bukti pelatihan triase bagi perawat
dan dokter yang bertugas di IGD
34 Apakah ditemukan Formulir triase di meja triase v
35 Apakah di meja triase ditemukan tensi meter, suhu ,
pengukur berat badan dan tinggi badan
36 Apakah ada SK perawat dan dokter yang melakukan triase

37 Apakah ada bukti kepatuhan terhadap pelaksanana triase

38 Apakah ada Kebijakan dan formulir triase untuk pasien covid

39 Apakah ada formulir skrining pasien covid di temukan di IGD

40 Apakah ditemukan Formulir asesmen perawat

41 Apakah aditeukan Formulir asesmen medis
42 Kepatuhan kelengkapan pengisian form asesmen medis
43 Apaka di temukan bukti kewenangan perawat dan dokter
dalam mengisi formulir asesmen
44 Apakah ada SPO Pemeriksaan fisik ( medis )
45 Apakah ada SPM ( Standar Pelayanan Medis ) ditemukan di
IGD
46 Apakah ada SPO medis terkait pemeriksaan fisik
47 Apakah ada SPO Pemeriksan tekanan darah, RR, nadi yang
dilakukan oleh perawat dan bidan
48 Apakah dokter melakukan Penulisan resep untuk pasien yang
berada di triase hijau dan kuning
49 Formulir resep sudah standar rangkap 3 dan sudah dilakuakan
penempelan oleh perawat pada lembar ke dua di rekam
medis pasien

50 Apakah Lemari Penyimbanan B3 asudah berupa lemari besi

51 Apakah ada SPO Pemasangan Infus

52 Apakah ada SPO pemasangan infus
53 Apakah ada SPO Pemasangan Chateter
54 Apakah ada SPO pemasangan nebulaizer
55 Apakah ada SPO Pemeriksaan EKG
56 Apakah ada SPO pemasangan Monitor
57 Bukti pelatihan alat pemakaian alat EKG, monitor, defiblirator

58 Apakah ada SPO pemasangan defiblilator

59 Apakah ada Bukti pelatihanbagi perawat dan dokter dalam
memasang dan membaca alat monitor
60 Apakah ada Bukti pengecekan alat defibrilator yang dilakukan
setiap hari
61 Apakah ada Bukti pelatihan komunikasi efektif buat petugas
IGD
62 Apakah ada regulasi tentang Edukasi pasien covid dan non
covid
63 Apakah ditemukan brosur edukasi di IGD
64 ForAPakah di temukan form edukasi yang sudah diisi oleh
dokter, perawat dan bidan yang ada di IGD
65 Apakah ditemukan bukti Kepatuhan pengisian form edukasi
oleh dokter, perawat dan bidan
66 Apakah ditemukan Keberadaan formulir informed consnet
tindakan, transfusi , anastesi, penolan tindakan, restrain di IGD

67 Apakah ada Regulasi tentag informd consent

68 Apakah ada Kepatuhan pengisian form informed consent

69 Apakah ditemukan Alur Rujuk pasien

70 Apakah diteukan regulasi tentang rujuk pasien
71 Apakah ada daftar nama rumah sakit yang menjadi tempat
rujukan
72 Apakah ada MOU rs rujukan
73 Apakah ada formulir saat merujuk
74 Apakah ada SK tim rujuk
75 Apakah ada Bukti pengecekan ambulance oleh perawat dan
driver ambulance yang dilakukan setiap shift
76 Apakah ada jadwal petugas ambulance diletakkan di IGD dan
apakah petugas ambulance sudah standby di IGD

77 Apakah ada reglasi tentang Trolley emergency

78 Apakah ada cek list kelengkapan troley emergency
79 Apakah sudah dilakukan pengecekan suhu troley emergency
setiap hari
80 Apakah ada bukti serah terima kunci troley emg antara
petugas farmasi dan petugas IGD
81 bukti pemakaian troley emergency
82 Apakah ada Bukti serah terima linen kotor dan bersih dari
laundri
83 Apakah ada Standar linen berapa PAR
84 Apakah ada SPO serah terima linen bersih dan kotor
85 Tempat penyimpanan linen bersih apakah sduah ber ac
86 Apakah ada SPO Pengecekan suhu di tempat penyimpanan
linen bersih
87 Apakah ada tempat penyimpanan linen kotor
88 Apakah ada Pelaksanan survailance PPI di IGD oleh iPCN

89 Apakah ada diteukan kepatuhan nakes akan kebersihan

tangan
90 Apakah ada ditemukan Kepatuhan nakes dalam pemakaian
APD di IGD
91 SPO pelepasan Gaundan pemasangan gauan
92 Apakah ada grafik 3 bulanan Hasil kepatuhan dalam
pelaksanana PPI di IGD
93 Apakah ada Bukti rapat ruangan dalam pembuatan indikator
mutu dan manajemen resiko
94 Apakah ada Bukti pelatihan mutu
95 Lemari Floor stok apakah ada
96 Apakah ada Cek list standar isi lemari floor stook
97 Apakah ada Bukti serah terima floor stok
98 Apakah Tempat sampah sudah sistem injek, plastik hitam dan
kuning dan cek kepatuhan petugas dalam membuang sampah

99 Safety box
100 Apakah ada SPO pembuangan sampah dan SPO safety box

101 Apakah ada Ruang Ponek diIGD

102 Apakah ada Regulasi pelayanan ponek
103 Cek Kelengkaan alat di ruang ponek
104 Apakah ada Regulasi HCU
105 Apakah ada jadwal dinas HCU
106 Apakah ada SPO semua tindakan yang diakukan di HCU
107 Kriteria pasien masuk dan keluar HCU
108 Cek Kelengkapan ruang HCU
109 Cek Kelengkapan ruang isolasi
110 Apakah ada regulasi ruang isolasi
111 Apakah ada SPO ruang isolasi
112 Apakah ada Kriteria pasien pulang dari IGD
113 Apakah ada kriteria pasien di rawat di HCU

Dilakukan

SPI pelayanan
R PERTANYAAN SATUAN PENGAWAS INTERNAL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JATI PADANG
TAHUN 2021

REGULASI, KEBIJAKAN, REGULASI, KEBIJAKAN, ALAT MEDIS , ALKES DATA KETERANGAN

PEDOMAN, PANDUAN, PEDOMAN, PANDUAN,
SPO, FORMULIR , SPO, FORMULIR ,
PROGRAM PROGRAM KERJA
KERJA,kewenangan

DIJALANKAN TIDAK SESUAI TIDAK KONDISI KONDISI TERSEDIA TIDAK

BAIK TIDAK
BAIK
v

v v
DiSetujuai

Ketua SPI