No. Nama Pasien No.

RM DPJP

1 2 3
No. Nama Pasien No. RM DPJP

1 2 3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
 Asesmen
Formulir
Edukasi
Awal ANALISIS KELENGKAPAN RAWAT IN
Triage
Rawat dan
General Pasien Asesmen
Formulir Identitas Jalan Asesmen asesmen
Consent Dan pra CPPT Resume
Pasien ( Pasien Kebidana Pra awal
( Pasien Baru Keluarga anastesi Rajal Medis
Baru ) n Dan Operasi pasien
) ( Pasien dan sedasi
Kandunga gawat
Baru +
4 5 6 n ( Pasien
7 8 9 darurat
10 11 12
Lama )
Baru )
PAN RAWAT INAP
Surat
OK RANAP UMUM BULAN AGUSTUSA.2020
Catatan risiko
pengantar pemberia A. awal jatuh
Resume surat catatan
rawat surat cppt n tranfusi pasien pasien asesmen
Keperawa pernyataa keperawat
inap rujukan ranap darah / rawat anak/ nyeri
tan n rujukan an
elektif observasi inap dewasa /
cito transfusi geriatric
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
0 Laporan
Observasi a. ceklist
Observasi tindakan
pasien EWS(ana Penandaa catatan keperawat keselamat
pasien pemantau
rajal / k, status anestesi n lokasi ferivikasi an an di
selama an
ranap dewasa) oprasi oprasi perioperat kamar
dirujuk anestesi
( IGD ) if oprasi
lokal
23 24 25 26 27 28 29 30 31
 Asuhan
serah
daftar Formulir Gizi Pemeriksa HASIL
Laporan terima HASIL
Konsultasi pemberia rekonsilia Anak/dew an RONTGE
oprasi jaringan LAB
n obat si obat asa/geriatr penunjang N
organ
i
32 33 34 35 36 37 38 39 40
Permintaa Infomed Persetujua
HASIL Peraturan IC Penolakan perpindah
n Hasil consent n operan
RADIOL rawat ANESTE transfusi an pasien
Laborator USG ( Rajal + transfusi shift
OGI inap SI darah internal
ium Ranap ) darah
41 42 43 44 45 45 46 47 48 49
 Pelimpah Formulir Surat Surat
Fornulir Surat
Pernyataa an Formulir pulang pernyataa pengantar
penundaa Surveilan Keteranga
n Pindah Tanggung kerohania atas n alih selesai
n an s hais n Rawat
Dokter Jawab permintaa jenis rawat
palayanan bayar Inap
DPJP n sendiri inap
40 51 52 53 54 55 56 57 58
Formulir Pemakain Ambulance KETERANGAN

KELENGKAPAN
 Formulir
Edukasi
Formulir
General Pasien A.Rawat
Identitas
Consent Dan Jalan
No. Nama Pasien No. RM DPJP Pasien
( Pasien Keluarga ( Pasien
( Pasien
Baru ) ( Pasien Baru )
Baru )
Baru +
1 Lama )
2
 Triage ANALISIS KELENGKAPAN RAWAT INAP HCU BUL
dan
Surat
asesmen Resume surat catatan
CPPT Resume pengantar surat cppt catatan
awal Keperawa pernyataa keperawat
Rajal Medis rawat rujukan ranap KHUSUS
pasien tan n rujukan an
inap
gawat
darurat
INAP HCU BULAN AGUSTUS
Catatan
2020
A. risiko
LEMBAR
Observasi OBSERV
pemberia A. awal jatuh Observasi
pasien EWS(ana ASI daftar
n tranfusi pasien pasien pasien Konsultas
A. HCU rajal / k, PASIEN pemberia
darah / rawat anak/ selama i
ranap dewasa) HIGH n obat
observasi inap dewasa / dirujuk
( IGD ) CARE
transfusi geriatric
UNIT
 Asuhan
Permintaa Infomed Persetujua
Formulir Gizi Pemeriksa Permintaa HASIL Peraturan
n Hasil consent n
rekonsilia Anak/dew an n PENUNJ rawat
Laborator LAB ( Rajal + transfusi
si obat asa/geriatr penunjang Radiologi ANG inap
ium Ranap ) darah
i
 Pelimpah Formulir Surat
Fornulir
Penolakan perpindah Pernyataa an Formulir pulang pernyataa
operan penundaa n alih Surveilan
transfusi an pasien n Pindah Tanggung kerohania atas
shift n an s hais
darah internal Dokter Jawab permintaa jenis
palayanan bayar
DPJP n sendiri
 Surat
Surat Formulir
pengantar
Keteranga Pemakain
selesai KETERANGAN
n Rawat Ambulanc KELENGK
rawat
Inap e APAN
inap
 Formulir
Identitas
No. Nama Pasien No. RM DPJP Pasien
( Pasien
Baru )
1 2 3 4
1 AUDYA VANESSA 40312 DR GINA 1
2 NY APRILIA 40113 DR HATTA 0
3 NY ROBIATUL ADDAWIYAH 40395 DR HATTA 0
4 NY EFRIDA RANA PRISTIANTI 40436 DR GINA 0
5 NY AGNES HIKMAH NUR R 40397 DR GINA 1
6 NY SUSANTI 39168 DR DENNY 0
7 NY NURUL HADIAWATI 40506 DR HATTA 0
8 NY SONIA KLARITA 40559 DR HATTA 1
9 NY SUSANTI 39168 DR HATTA 0
10 NY LISTY ELLY HURNIYATI 40563 DR HATTA 0
11 NY SURYANI H 39358 DR HATTA 1
12 NY FIDYA DIVIKA 7120 DR HATTA 1
13 NY WORO WIYATNI 40614 DR DENNY 1
14 NY WURNANINGSIH 38421 DR DENNY 1
15 NY INES RIANI 40635 DR HATTA 0
16 NY PURNAMA SARI 23408 DR DENNY 1
17 NY ALDILA RDIWAN 40754 DR HATTA 1
18 NY LISTY ELLY HURNIYATI 40563 DR DENNY 1
19 NN ANISA KURNIAWATI DEWI 40830 DR GINA 0
20 NY AIDAH 39398 DR GINA 0
21 NY MUSRI AYU NENGSI 40868 DR GINA 1
22 NY SUTIYAH 40943 DR GINA 1
23 NY SITI MARLIAH 40953 DR GINA 1
24 NY BERNADETH NURI H 40062 DR DENNY 1
25 NY DETI RACHMAWATI 40922 DR DENNY 1
26 NY RISMA NURHAYATI 40957 DR GINA 0
27 NY FUJI PRATIWI 40982 DR HATTA 0
28 NY SUSNATI 41032 DR HATTA 1
29 NY SUPRIHARTINI 40966 DR GINA 0
30 NY NUR AINI 41150 DR HATTA 1
31 NY ROFIKOH 41227 DR HATTA 0
32 NY SITI KHODIJAH 41182 DR DENNY 0
33
 Edukasi
ANALISIS KELENGKAPAN RAWA
General Pasien Surat
Resume surat
Consent Dan A. rajal CPPT Resume pengantar surat
A. ponek Keperawa pernyataa
( Pasien Keluarga kebidanan Rajal Medis rawat rujukan
tan n rujukan
Baru ) ( Pasien inap
Baru +
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 0 0 0 1 0 0 1
0 0 0 1 0 1 1
0 0 1 0 1 0
0 0 1 0 1 1 1 1
1 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 1 0
1 0 0 1 1 1 0
0 0 0 1 1 0
0 0 1 0 1 1 1
1 0 1 0 1 1
1 0 1 1 1
1 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 1 1 1
1 1 0 0 0 1 1
1 1 1 0 1 1
1 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 1 0
1 0 0 0 0 1 0
1 0 1 0 1 0
1 0 1 1 0 1 0
1 0 0 0 0 1 1
1 0 1 0 0 1 0
1 0 0 0 1 0
0 0 1 1 1 1 1 1
1 0 0 1 0 1 1
0 0 0 0 1 0 1
1 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 1 0 1 1
GKAPAN RAWAT INAP VK Catatan
BULAN AGUSTUS 2020
A. awal A. risiko Observasi
pemberia Observasi
catatan pasien jatuh pasien
cppt n tranfusi pasien EWS ibu Konsultas
keperawat Partograf rawat pasien rajal /
ranap darah / selama hamil i
an inap dewasa / ranap
observasi dirujuk
kebidanan geriatric ( IGD )
transfusi
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
0 1 0 1 1
0 1 1 0 1 1 1
0 1 1 0 1 1
0 1 0 1 1 1
0 1 0 1 1
0 1 0 1 1 1
0 1 1 0 1 1 1
0 1 1 0 1 1 1
0 1 1 1 1 0 1
1 1 1 1 1 1
0 1 1 0 1 1 1
1 1 0 1 1
0 1 0 1 1
0 1 1 0 1 1 1
1 1 1 1 1
0 1 1 0 1 1 1
0 1 0 1 1
0 1 0 1 1
0 1 1 0 1 1
0 1 1 0 1 1
0 1 1 0 1 1
0 1 1 1 1 1
0 1 1 0 1 1 1
0 1 0 1 1 0
0 1 0 1 1
0 1 1 0 1 1
1 1 1 1 0
0 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1
0 1 1 0 1 0
0 1 1 0 1 0
0 1 0 1 1 0
 Asuhan
Hasil
daftar Formulir Gizi HASIL Permintaa
HASIL Pemeriksa
pemberia rekonsilia Anak/dew RADIOL Permintaan Laboratorium n
LAB an
n obat si obat asa/geriatr OGI Radiologi
penunjang
i
25 26 27 28 28 30 31 32
0 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 0 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 0 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1 1
 Infomed Persetujua Fornulir
Peraturan perpindah
Hasil consent IC n Penolakan transfusi operan penundaa
rawat an pasien
USG ( Rajal + INDUKSI transfusi darah shift n
inap internal
Ranap ) darah palayanan
33 34 35 36 37 38 39 40
1 0 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 0 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 0 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 0 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 0 1
1 1 1 0 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 0 1
1 1 1 1 1
 Pelimpah Formulir Surat
Pernyataa an Formulir pulang pernyataa Surat
n Pindah Tanggung kerohania atas n alih Surveilan Surat pengantar Keterangan
an s hais selesai rawat inap
Dokter Jawab permintaa jenis Rawat Inap
DPJP n sendiri bayar
41 42 43 44 45 46 47
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 0
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
 Formulir
Pemakain KETERANGAN
Ambulanc KELENG
e KAPAN

0 0
0 0
0
1 0
0
0 ADA FORM PE
0
0
0
0
0
0
0 ADA FORM PE
0 ADA FORM PE
0
0
0
0
0
0 ADA FORM PE
0 ADA FORM PE
0 ADA FORM PE
0
0 ADA FORM PE
0 ADA FORM PE
0 ADA FORM PE
0
0
0 ADA FORM PE
0
0
1 0 ADA FORM PE
 Asesmen
Formulir
Awal
Edukasi
Formulir Rawat
General Pasien
Identitas Jalan
Consent Dan
No. Nama Pasien No. RM DPJP Pasien Kebidana
( Pasien Keluarga
( Pasien n Dan
Baru ) ( Pasien
Baru ) Kandunga
Baru +
1 2 3 4 5 6 n ( Pasien
7
Lama )
1 Baru )
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 Triage ANALISIS KELENGKAPAN
Surat
RAWAT INAP
dan
Asesmen pengantar
Asesmen asesmen Resume surat
A. pra CPPT Resume rawat surat
Pra awal Keperawa pernyataa
PONEK anastesi Rajal Medis inap rujukan
Operasi pasien tan n rujukan
dan sedasi elektif
gawat
cito
8 9 darurat
10 11 12 13 14 15 16
N RAWAT INAP VK OK BULAN AGUSTUS
Catatan A. risiko
2020
Observasi
pemberia A. awal jatuh Observasi
catatan pasien
cppt n tranfusi pasien pasien asesmen pasien EWS IBU status
keperawat rajal /
ranap darah / rawat anak/ nyeri selama HAMIL anestesi
an ranap
observasi inap dewasa / dirujuk
( IGD )
transfusi geriatric
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
 Laporan
a. ceklist
tindakan
Penandaan catatan keperawat keselamat
pemantau serah terima jaringan
lokasi ferivikasi an an di Laporan oprasi
an organ
oprasi oprasi perioperat kamar
anestesi
if oprasi
lokal
27 28 29 30 31 32 33
 Asuhan
daftar Formulir Gizi Pemeriksa HASIL HASIL Hasil
Hasil
Konsultasi pemberia rekonsilia Anak/dew an Laborator RADIOL laboratori
USG
n obat si obat asa/geriatr penunjang ium OGI um
i
34 35 36 37 38 39 40 41 42
 Infomed Persetujua Fornulir
Peraturan Penolakan perpindah
consent ic n operan penundaa
rawat ic SC transfusi an pasien
( Rajal + Anestesi transfusi shift n
inap darah internal
Ranap ) darah palayanan
43 44 45 45 46 47 48 49 40
 Pelimpah Formulir Surat Surat
Formulir
Pernyataa an Formulir pulang pernyataa pengantar Surat
n Pindah Tanggung kerohania atas n alih Surveilan selesai Keterangan
Pemakain
an s hais Ambulanc
Dokter Jawab permintaa jenis rawat Rawat Inap
bayar e
DPJP n sendiri inap
51 52 53 54 55 56 57 58
 KETERANGAN
KELENGK
APAN
 Formulir
Identitas
No. Nama Pasien No. RM DPJP Pasien
( Pasien
Baru )
1 2 3 4
1 BY NY NURUL HADIAWATI 40507 DR NAOMI 1
2 BY NY SUSANTI 40565 DR NAOMI 1
3 BY NY SONIA KLARITA 40566 DR NAOMI 1
4 BY NY SURYANI 40615 DR CHARLES 1
5 BY NY WURNANINGSIH 40659 DR CAHRLES 1
6 BY NY PURNAMA SARI 40799 DR CHARLES 1
7 BY NY AIDAH 40836 DR ANNE 1
8 BY Ny. MUSRI AYU NENGSI 40913 DR ANNE 1
9 BY NY SITI MARLIAH 40956 DR ANNE 1
10 BY NY RISMA NURHAYATI 40962 DR ANNE 1
11 BY NY SUSANTI 41034 DR TRIA 1
12 BY NY SUPRIHARTINI 40971 DR TRIA 1
13 BY NY ROFIKOH 41229 DR TRIA 1
 Edukasi Surat
ANALISIS KELEN
General Pasien pengantar A.
Resume catatan A. Medis
Consent Dan Resume rawat cppt Keperawa A.
Keperawa keperawat bayi baru
( Pasien Keluarga Medis inap ranap tan bayi neonatus
tan an lahir
Baru ) ( Pasien elektif baru lahir
Baru + cito
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 0 0 1 0 0 1 0 1
1 0 0 1 0 0 1 0 1
1 0 0 1 0 0 1 0 1
1 0 0 1 0 0 1 1 1
1 0 0 1 1 0 1 1 1
1 0 1 1 0 0 1 1 1
1 0 0 1 0 0 1 0 1
1 0 0 1 0 0 1 1 1
1 0 0 1 0 0 1 0 1
1 0 0 1 0 0 1 1 1
1 0 0 1 0 0 1 0 1
1 0 0 1 0 0 1 0 1
1 0 1 1 0 0 1 0 1
ANALISIS KELENGKAPAN RAWAT INAP KAMAR BAYI BULAN AGUSTUS 20
Hasil
Infomed
daftar USG/LA Peraturan perpindah
surat ket. A. risiko jatuh pasien EWS consent operan
pemberia BORATO rawat an pasien
Lahir anak anak ( Rajal + shift
n obat RIUM/ inap internal
Ranap )
RO
15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 0 1 1 1
1 1 1 1 1
N AGUSTUS 2020
Pelimpah Formulir Surat
Fornulir
Pernyataa an Formulir pulang pernyataa
penundaa n alih Surveilan Surat pengantar
n Pindah Tanggung kerohania atas
n an s hais selesai rawat inap
Dokter Jawab permintaa jenis
palayanan
DPJP n sendiri bayar
24 25 26 27 28 29 30 31
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 0
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
Surat Keterangan Rawat Inap KETERANGAN

KELENGKAPAN
32
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 Edukasi
Formulir
General Pasien
Identitas
Consent Dan
No. Nama Pasien No. RM DPJP Pasien
( Pasien Keluarga
( Pasien
Baru ) ( Pasien
Baru )
Baru +
1 2 3 4 5 6
1 AN KHANZA HIRA D 40398 DR ANNE 1 1 0
2 AN CLEMIRA MAFAZA N 40549 DR TRIA 0 0 0
3 BY NY ANNA FITRIAH 40709 DR CHARLES 1 1 0
4 AN ZHEA KIRANI WIBOWO 41065 DR TRIA 1 1 0
5 BY NY BERNADETH NURI 40950 DR ANNE 1 1 0
 Surat
ANALISIS KELENGKAPAN RAWAT IN
ASI
pengantar
Resume surat catatan ASIEN
CPPT Resume rawat Surat cppt
TRIAGE/ RAJAL Keperawa pernyatan keperawat RAWAT
Medis inap rujukan ranap
RAJAL tan rujukan an JALAN/
elektif
RAWAT
cito
7 8 9 10 11 11
1 0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 1 0 1
1 0 1 1 1 0 1
0 0 1 0 0 0 1
0 1 0 0 1
PAN RAWAT INAP PERINA BULAN AGUSTUS 2020
A. A. risiko pengawas
A. Medis daftar Hasil Peraturan
Keperawa A. surat ket. jatuh EWS an
bayi baru pemberia LABORA rawat
tan bayi neonatus Lahir pasien anak balance
lahir n obat TORIUM inap
baru lahir anak cairan
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
0 1 1 1 1
0 1 1 1 1
1 1 1 1 1
0 1 1 1 1
0 1 0 1 1 1 1 1
 Pelimpah
Infomed Fornulir
perpindah Pernyataa an Formulir
consent operan penundaa Formulir pulang atas
an pasien n Pindah Tanggung kerohania
( Rajal + shift n an permintaan sendiri
internal Dokter Jawab
Ranap ) palayanan
DPJP
22 23 24 25 26 27 28 29
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1
 Surat
Surveilan Surat pengantar selesai permintaan
Surat pernyataan alih jenis bayar Keterangan
s hais rawat inap ambulance
Rawat Inap

30 31 32 33 33
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
kelengkapanketerangan

0
0
0
0
0
0
 Formulir
General
Identitas
Consent
No. Nama Pasien No. RM DPJP Pasien
( Pasien
( Pasien
Baru )
Baru )
1 TN HAIDIR RUSTAMI 40294 DR EKA 1 1
2 TN BUDI IMAM SANTOSO 40359 DR EVA 1 1
3 NY PUJI LESTARI 13257 DR EVA 1 1
4 AN ALMASSYIFAADIBA 40305 DR TRIA 1 1
5 AN KHENZI MUHMMAD ZLATAN 40322 DR TRIA 1 1
6 TN AMRIL 8399 DR EKA 0 0
7 NY MARYAM AL KAARIMAH 25545 DR EVA 0 0
8 AN HAFIZHAH NAJWA D 40445 DR NAOMI 0 0
9 AN FADLAN ISRAR S 29239 DR NAOMI 1 1
10 AN NATASSYA DEAOKTA 40363 DR NAOMI 1 1
11 TN SURYONO 40751 DR ALISA 1 1
12 AMALIA JAMIL 13749 DR ALISA 1 1
13 AN ARISHA AZZAHRA HAMZAH 40608 DR CHARLES 1 1
14 AAN DZAKWAN NABIL A 40812 DR ANNE 1 1
15 NY IESYE WIDIATI 15079 DR ALISA 1 1
16 TN AMRIH SUPRIYONO 40757 DR ALISA 1 1
17 NY TARTI 2681 DR FACHRUL 1 1
18 TN SEDIAMU 40762 DR ALISA 0 0
19 TN ROSIMAN 40794 DR ALISA 1 1
20 TN RACHMAN ALI MUCHTAR 40816 DR ALISA 1 1
21 AN NURINDAH AULIA 40918 DR ANNE 1 1
22 TN SUMARNO 40910 DR FACHRUL 1 1
23 NY ISNANIAH 17187 DR BAZZAR 0 0
24 TN MAXIMILIANUS N 40939 DR FACHRUL 1 1
25 RACHMAT HIDAYAT 40970 DR FACHRUL 1 1
26 NY MASRIYANI 41017 DR EKA 0 0
27 NY ASTRID CHITRA P 5275 DR FACHRUL 1 0
28 NY TRI SETYOWATI 964 DR EKA 1 0
29 NY UUN KURNIASIH 31166 DR EKA 1 1
30 TN YASIN 40101 DR EKA 0 0
Edukasi
0
dan
Pasien A.Rawat Ringkasa Surat
asesmen surat
Dan Jalan CPPT Resume n Pasien pengantar surat cppt
awal pernyataa
Keluarga ( Pasien Rajal Medis pulang rawat rujukan ranap
pasien n rujukan
( Pasien Baru ) (covid19) inap
gawat
Baru +
0 0 0 0 1 0 0
1 0 0 1 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 1 0 0
0 0 0 1 0 0 1 0
0 0 0 0 1 0 1 1 0
0 0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 1 1 0
0 0 1 1 1 0 0
0 0 1 1 0 1 0 1 0
1 0 0 0 1 0 0 1 0
0 0 0 1 1 1 0
0 0 0 1 1 0 0 1 0
0 0 1 1 1 0 0 1 0
0 0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 1 0 0
0 0 0 1 0 0 1 0
0 0 0 0 1 0 1 1 0
0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 Catatan
Observasi
pemberia A. awal Observasi
catatan pasien EWS(ana daftar Formulir
catatan n tranfusi pasien pasien
keperawat rajal / k, Konsultasi pemberia rekonsilia
khusus darah / rawat selama
an ranap dewasa) n obat si obat
observasi inap dirujuk
( IGD )
transfusi
1 0 1 1 0
1 0 1 1 0
1 0 1 1 0
1 0 1 1 0
1 0 1 1 0
1 0 1 1 0
1 0 1 1 0
1 0 1 1 0
1 0 1 1 0
1 1 0 1 1 0
1 0 1
1 0 1 1 0
1 0 0 1 1 0
1 0 1 1 0
1 0 1 1 0
1 0 1 1 0
1 0 1 1 0
1 1 1 1 0
1 0 1 1 0
1 1 1 1 0
1 0 1 1 0
1 0 1 1 0
1 1 1 1 1 0
1 0 1 1 1 0
1 0 1 1 0
1 0 1 1 0
0 0 1 1 0
1 0 1 1 0
1 0 1 1 0
0 0 0 1 1 0
 Hasil Permintaa Infomed IC
HASIL Permintaa Peraturan IC
HASIL Pemeriksa n Hasil consent PENDAMPI
RADIOL n rawat COVID
LAB an Laborator USG ( Rajal + NGAN
OGI Radiologi inap 19
penunjang ium Ranap ) PASIEN
1 1 1 1 0 0
1 1 1 0
1 1 1 1 0 0
1 1 1 1 0
1 1 1 1
1 1 1 1 0
1 1 1 1 0
1 1 1 1 0
1 1 1 1
1 1 1 1 0
1 1 1 0 0
1 1 0 0
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 0 1 0
1 1 1 1 1 1 0
1 1 1 0 0
1 1 1 1 0 0
1 1 1 1 1 0
1 1 1 0 0
1 1 1 1 0
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 0 0 1
 Pernyataa
Pelimpah Formulir Surat
Persetujua n Tidak
Penolakan perpindah an Formulir pulang pernyataa
n operan dapat n alih Surveilan
transfusi an pasien Tanggung kerohania atas
transfusi shift siolasi an s hais
darah internal Jawab permintaa jenis
darah mandiri di bayar
DPJP n sendiri
rumah
1 1 1
0 0 1
0 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 0
0 0 1 0
0 1 0
0 0 0
1 0 1 0
0 1 1
0 0 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
0 1 0
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 0 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 0
 Surat FORM Formulir
ISOLASI
pengantar PE Pemakain
APS MANDIR KETERANGAN
selesai rawat COVID Ambulanc KELENGK
I
inap 19 e APAN
1 1 0
1 0 0 0
1 0 0 0
1 1 1 0
1 1 1 0
1 1 1 0
1 1 1 0
1 1 1 0
1 1 1 0
1 1 0
1 1 1 0
1 1 1 0
0 1 0 0
1 1 1 0
1 1 1 0
1 1 0 0
1 1 0
1 1 1 0
1 1 0
1 1 0 0
1 1 1 0
1 1 1 0
1 1 1 0
1 1 1 0
1 1 1 0
1 1 1 1 0
1 1 0
1 0 0
1 1 1 0
1 1 1 0