SUB KOMITE MUTU KEPERAWATAN

RSUD JATI PADANG DKI JAKARTA SELATAN

INSTRUMEN
MELAKUKAN UJI TORNIQUET
(REUMPLE LEED)

NAMA PERAWAT : NAMA PERAWAT :

RUANGAN : RUANGAN :
KRITERIA PENIALAIN
PROSEDUR KET
CUKUP BAIK SANGAT
1 2 BAIK
3
Fase Preinteraksi
1. Melakukan verifikasi catatan perawat dan medis
pasien, program pemeriksaan
2. Perawat mencuci tangan
3. Persiapan alat : Tensi meter, Stetoskop

Fase Orientasi
1. Berikan salam dengan pendekatan terapeutik
2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan
3. Berikan kesempatan kepada pasien /keluarga
untuk bertanya
4. Menanyakan kesiapan pasien/keluarga sebelum
kegiatan dilakukan

Fase Kerja
1. Alat - alat dibawah dekat pasien
2. Memakai sarung tangan
3. Bebaskan area pemeriksaan bila diperlukan
4. Pasang manset pada lengan atas
5. Hubungkan manset dengan Tensi Meter
6. Ukur tekanan Sistole dan Diastole
7. Jumlahkan hasil sistole dan hasil diastole
kemudian dibagi 2 (dua)
8. Hasil pembagian dipertahankan selama 5 menit
9. Lepaskan manset tensi meter
10. Periksa daerah fossa cubiti dan hitung jumlah
bintik-bintik
11. Bila dalam diameter 1 cm muncul bintik – bintik
merah lebih dari 10 cm dinyatakan positif.
12. Baca hasil dan informasikan kepada pasien /
keluarga pasien

Fase Terminasi
1. Evaluasi respon pasien terhadap tindakan yang
dilakukan
2. Simpulkan hasil tindakan
3. Mengakhiri pertemuan dengan baik
4. Membereskan alat – alat dan dikembalikan di
tempat semula
5. Perawat mencuci tangan
 SUB KOMITE MUTU KEPERAWATAN
RSUD JATI PADANG DKI JAKARTA SELATAN

Dokumentasi
1. Catat tindakan yang dilakukan dalam CPPT

Total
prosentase

Ket :

Prosentase = TOTAL X 100 % = …………… %

3 X 23
Jakarta , 2021

ASESOR Tanda Tangan Penilai

( ) ( )