No. Nama Pasien No.

RM DPJP

1 2 3
No. Nama Pasien No. RM DPJP

1 2 3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
 Asesmen
Formulir
Edukasi
Awal ANALISIS KELENGKAPAN RAWAT IN
Triage
Rawat dan
General Pasien Asesmen
Formulir Identitas Jalan Asesmen asesmen
Consent Dan pra CPPT Resume
Pasien ( Pasien Kebidana Pra awal
( Pasien Baru Keluarga anastesi Rajal Medis
Baru ) n Dan Operasi pasien
) ( Pasien dan sedasi
Kandunga gawat
Baru +
4 5 6 n ( Pasien
7 8 9 darurat
10 11 12
Lama )
Baru )
AN RAWAT INAP
Surat
OK RANAP UMUM BULANCatatan
SEPTEMBER 2020
A. risiko
pengantar pemberia A. awal jatuh
Resume surat catatan
rawat surat cppt n tranfusi pasien pasien asesmen
Keperawa pernyataa keperawat
inap rujukan ranap darah / rawat anak/ nyeri
tan n rujukan an
elektif observasi inap dewasa /
cito transfusi geriatric
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
20 Laporan
Observasi a. ceklist
Observasi tindakan
pasien EWS(ana Penandaa catatan keperawat keselamat
pasien pemantau
rajal / k, status anestesi n lokasi ferivikasi an an di
selama an
ranap dewasa) oprasi oprasi perioperat kamar
dirujuk anestesi
( IGD ) if oprasi
lokal
23 24 25 26 27 28 29 30 31
 Asuhan
serah
daftar Formulir Gizi Pemeriksa HASIL
Laporan terima HASIL
Konsultasi pemberia rekonsilia Anak/dew an RONTGE
oprasi jaringan LAB
n obat si obat asa/geriatr penunjang N
organ
i
32 33 34 35 36 37 38 39 40
Permintaa Infomed Persetujua
HASIL Peraturan IC Penolakan perpindah
n Hasil consent n operan
RADIOL rawat ANESTE transfusi an pasien
Laborator USG ( Rajal + transfusi shift
OGI inap SI darah internal
ium Ranap ) darah
41 42 43 44 45 45 46 47 48 49
 Pelimpah Formulir Surat Surat
Fornulir Surat
Pernyataa an Formulir pulang pernyataa pengantar
penundaa Surveilan Keteranga
n Pindah Tanggung kerohania atas n alih selesai
n an s hais n Rawat
Dokter Jawab permintaa jenis rawat
palayanan bayar Inap
DPJP n sendiri inap
40 51 52 53 54 55 56 57 58
Formulir Pemakain Ambulance KETERANGAN

KELENGKAPAN
 Formulir
Edukasi
Formulir
General Pasien A.Rawat
Identitas
Consent Dan Jalan
No. Nama Pasien No. RM DPJP Pasien
( Pasien Keluarga ( Pasien
( Pasien
Baru ) ( Pasien Baru )
Baru )
Baru +
1 Lama )
2
 Triage ANALISIS KELENGKAPAN RAWAT INAP HCU BULA
dan
Surat
asesmen Resume surat catatan
CPPT Resume pengantar surat cppt catatan
awal Keperawa pernyataa keperawat
Rajal Medis rawat rujukan ranap KHUSUS
pasien tan n rujukan an
inap
gawat
darurat
NAP HCU BULAN SEPTEMBER
Catatan A. risiko
2020 LEMBAR
Observasi OBSERV
pemberia A. awal jatuh Observasi
pasien EWS(ana ASI daftar
n tranfusi pasien pasien pasien Konsultas
A. HCU rajal / k, PASIEN pemberia
darah / rawat anak/ selama i
ranap dewasa) HIGH n obat
observasi inap dewasa / dirujuk
( IGD ) CARE
transfusi geriatric
UNIT
 Asuhan
Permintaa Infomed Persetujua
Formulir Gizi Pemeriksa Permintaa HASIL Peraturan
n Hasil consent n
rekonsilia Anak/dew an n PENUNJ rawat
Laborator LAB ( Rajal + transfusi
si obat asa/geriatr penunjang Radiologi ANG inap
ium Ranap ) darah
i
 Pelimpah Formulir Surat
Fornulir
Penolakan perpindah Pernyataa an Formulir pulang pernyataa
operan penundaa n alih Surveilan
transfusi an pasien n Pindah Tanggung kerohania atas
shift n an s hais
darah internal Dokter Jawab permintaa jenis
palayanan bayar
DPJP n sendiri
 Surat
Surat Formulir
pengantar
Keteranga Pemakain
selesai KETERANGAN
n Rawat Ambulanc KELENGK
rawat
Inap e APAN
inap
No. Nama Pasien No. RM DPJP

1 2 3
1 NY ANIYATI 40972 DR HATTA
2 NY YUNIA 41192 DR HATTA
3 NY DESTI SUMIARTI 41318 DR HATTA
4 NY RATU ERNI DAMAYANTI 74001 DR GINA
5 NY ANISA TRISNAWATI 41397 DR HATTA
6 NY DESI MULYATI 41258 DR HATTA
7 NY WORO WIYATNI 40614 DR GINA
8 NY MUMUT MUTMAINAH 40688 DR GINA
9 NAHZUAH AZAHRAH 2217 DR GINA
10 NY SITI ROHAYATI 41474 DR GINA
11 NY SOFIA ULFA 28732 DR HATTA
12 NY INDAH PUSPITASARI 34742 DR GINA
13 NY WIWIEK K 41654 DR HATTA
14 NY RISCHA INDAH 36083 DR HATTA
15 NY ALIA KURNIATI 41764 DR DENNY
16 NY SARI AGUSTININGSIH 41968 DR HATTA
 Edukasi
ANALISIS KELENGKAPAN RAWA
Formulir
General Pasien Surat
Identitas Resume
Consent Dan A. rajal CPPT Resume pengantar surat
Pasien A. ponek Keperawa
( Pasien Keluarga kebidanan Rajal Medis rawat rujukan
( Pasien tan
Baru ) ( Pasien inap
Baru )
Baru +
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
0 0 1 0 1 1 1 1
0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 1 0
1 1 0 0 0 1 0
1 1 0 1 0 1 1 1
1 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 0 1 0 1
0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 1 0
1 1 0 1 1 1
0 0 0 0 1 0
1 1 0 1 0 0 1 0
1 1 0 1 0 1 1 1
1 1 0 0 0 0 1 0
1 1 0 0 0 1 1 0
GKAPAN RAWAT INAP VK BULAN SEPTEMBER 2020
Catatan
A. awal A. risiko Observasi
pemberia Observasi
surat catatan pasien jatuh pasien
cppt n tranfusi pasien EWS ibu
pernyataa keperawat Partograf rawat pasien rajal /
ranap darah / selama hamil
n rujukan an inap dewasa / ranap
observasi dirujuk
kebidanan geriatric ( IGD )
transfusi
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 1 1 1 1 1 1
0 1 0 1 1
0 1 1 1 1 1 0
0 1 1 1 0 1 1
1 0 1 0 1 1
0 1 0 1 1 1
1 0 1 1 0 1 1 1
0 1 1 0 1 1
0 1 0 1 1
0 1 1 0 1 1
0 1 0 1 1
0 1 1 0 1 1 1
0 1 1 0 1 1 1
1 1 0 1 1
0 1 0 0 1 1
0 1 1 0 1 1 1
 Asuhan
Hasil
daftar Formulir Gizi HASIL
Konsultas HASIL Pemeriksa
pemberia rekonsilia Anak/dew RADIOL Permintaan Laboratorium
i LAB an
n obat si obat asa/geriatr OGI
penunjang
i
24 25 26 27 28 28 30 31
1 1 1 1 1
1 0 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1
1 0 1 1 1
1 1 1 1 1
1 0 1 1 1
1 1 1 1 1
1 0 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 0 1 1
1 0 0 1 1
 Infomed Persetujua
Permintaa Peraturan perpindah
Hasil consent IC n Penolakan transfusi operan
n rawat an pasien
USG ( Rajal + INDUKSI transfusi darah shift
Radiologi inap internal
Ranap ) darah
32 33 34 35 36 37 38 39
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 0 0 1
1 1 1 1
1 1 1 0 1 1
1 1 1 1
1 0 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
 Pelimpah Formulir Surat
Fornulir
Pernyataa an Formulir pulang pernyataa
penundaa n alih Surveilan Surat pengantar
n Pindah Tanggung kerohania atas
n an s hais selesai rawat inap
Dokter Jawab permintaa jenis
palayanan
DPJP n sendiri bayar
40 41 42 43 44 45 46 47
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1
1 1
 Formulir
Surat
Pemakain
Keterangan KETERANGAN
Ambulanc KELENG
Rawat Inap
e KAPAN

0 0
0
0
0 ADA FORM PE
0 0 ADA FORM PE
0 ADA FORM PE
0 0
0 ADA FORM PE
0 ADA FORM PE
0
0 ADA FORM PE
0
0
0 ADA FORM PE
0 ADA FORM PE
0 PASIEN TAMRIN PULANG DENGAN ISOLASI MANDIRI , ADA FORM PE
, ADA FORM PE
 Asesmen
Formulir
Awal
Edukasi
Formulir Rawat
General Pasien
Identitas Jalan
Consent Dan
No. Nama Pasien No. RM DPJP Pasien Kebidana
( Pasien Keluarga
( Pasien n Dan
Baru ) ( Pasien
Baru ) Kandunga
Baru +
1 2 3 4 5 6 n ( Pasien
7
Lama )
1 Baru )
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 Triage ANALISIS KELENGKAPAN
Surat
RAWAT INAP
dan
Asesmen pengantar
Asesmen asesmen Resume surat
A. pra CPPT Resume rawat surat
Pra awal Keperawa pernyataa
PONEK anastesi Rajal Medis inap rujukan
Operasi pasien tan n rujukan
dan sedasi elektif
gawat
cito
8 9 darurat
10 11 12 13 14 15 16
RAWAT INAP VK OK BULAN SEPTEMBER
Catatan A. risiko
2020
Observasi
pemberia A. awal jatuh Observasi
catatan pasien
cppt n tranfusi pasien pasien asesmen pasien EWS IBU status
keperawat rajal /
ranap darah / rawat anak/ nyeri selama HAMIL anestesi
an ranap
observasi inap dewasa / dirujuk
( IGD )
transfusi geriatric
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
 Laporan
a. ceklist
tindakan
Penandaan catatan keperawat keselamat
pemantau serah terima jaringan
lokasi ferivikasi an an di Laporan oprasi
an organ
oprasi oprasi perioperat kamar
anestesi
if oprasi
lokal
27 28 29 30 31 32 33
 Asuhan
daftar Formulir Gizi Pemeriksa HASIL HASIL Hasil
Hasil
Konsultasi pemberia rekonsilia Anak/dew an Laborator RADIOL laboratori
USG
n obat si obat asa/geriatr penunjang ium OGI um
i
34 35 36 37 38 39 40 41 42
 Infomed Persetujua Fornulir
Peraturan Penolakan perpindah
consent ic n operan penundaa
rawat ic SC transfusi an pasien
( Rajal + Anestesi transfusi shift n
inap darah internal
Ranap ) darah palayanan
43 44 45 45 46 47 48 49 40
 Pelimpah Formulir Surat Surat
Formulir
Pernyataa an Formulir pulang pernyataa pengantar Surat
n Pindah Tanggung kerohania atas n alih Surveilan selesai Keterangan
Pemakain
an s hais Ambulanc
Dokter Jawab permintaa jenis rawat Rawat Inap
bayar e
DPJP n sendiri inap
51 52 53 54 55 56 57 58
 KETERANGAN
KELENGK
APAN
 Formulir
Identitas
No. Nama Pasien No. RM DPJP Pasien
( Pasien
Baru )
1 2 3 4
1 BY NY DESTI SUMIARTI 41330 DR NAOMI 1
2 BY NY RATU ERNI DAMAYANTI 41344 DR NAOMI 1
3 BY NY MUMUT MUTMAINAH 41445 DR NAOMI 1
4 BY NY SITI ROHAYATI 41475 DR NAOMI 1
5 BY NY INDAH PUSPITA 41586 DR CHARLES 1
6 BY NY WIWIEK KUSWIYANTI 41657 DR CHARLES 1
 Edukasi Surat
ANALISIS KELEN
General Pasien pengantar A.
Resume catatan A. Medis
Consent Dan Resume rawat cppt Keperawa A.
Keperawa keperawat bayi baru
( Pasien Keluarga Medis inap ranap tan bayi neonatus
tan an lahir
Baru ) ( Pasien elektif baru lahir
Baru + cito
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 0 0 1 0 0 1 0 1
1 0 0 1 0 0 1 0 1
1 0 0 1 0 0 1 0 1
1 0 0 1 0 0 1 1
1 0 1 1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1 1 1 1
NALISIS KELENGKAPAN RAWAT INAP KAMAR BAYI BULAN SEPTEMBER 2
Hasil
Infomed
daftar USG/LA Peraturan perpindah
surat ket. A. risiko jatuh pasien EWS consent operan
pemberia BORATO rawat an pasien
Lahir anak anak ( Rajal + shift
n obat RIUM/ inap internal
Ranap )
RO
15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
SEPTEMBER 2020
Pelimpah Formulir Surat
Fornulir
Pernyataa an Formulir pulang pernyataa
penundaa n alih Surveilan Surat pengantar
n Pindah Tanggung kerohania atas
n an s hais selesai rawat inap
Dokter Jawab permintaa jenis
palayanan
DPJP n sendiri bayar
24 25 26 27 28 29 30 31
1 1
0 1
1 1
1 1
1 1
1 1
Surat Keterangan Rawat Inap KETERANGAN

KELENGKAPAN
32
0
0
0
0
0
0
 Edukasi
Formulir
General Pasien
Identitas
Consent Dan
No. Nama Pasien No. RM DPJP Pasien
( Pasien Keluarga
( Pasien
Baru ) ( Pasien
Baru )
Baru +
1 2 3 4 5 6
1 BY NY NUR AINI 41168 DR ANNE 1 1 0
2 AN DAMAYANTI SETIA RAHAYU 41332 DR NAOMI 1 1 0
3 BY NY NUR SAFITRI 41893 DR TRIA 1 1 0
4 BY NY SRI 41969 DR NAOMI 0 0 0
 Surat
ANALISIS KELENGKAPAN RAWAT INA
ASI
pengantar
Resume surat catatan ASIEN
CPPT Resume rawat Surat cppt
TRIAGE/ RAJAL Keperawa pernyatan keperawat RAWAT
Medis inap rujukan ranap
RAJAL tan rujukan an JALAN/
elektif
RAWAT
cito
7 8 9 10 11 11
0 1 0 0 1
0 0 1 0 1 0 0 0
0 1 1 1 1 1 1
0 1 0 0 1
AN RAWAT INAP PERINA BULAN SEPTEMBER 2020
A. A. risiko pengawas
A. Medis daftar Hasil Peraturan
Keperawa A. surat ket. jatuh EWS an
bayi baru pemberia LABORA rawat
tan bayi neonatus Lahir pasien anak balance
lahir n obat TORIUM inap
baru lahir anak cairan
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
0 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 1 1 1 0
 Pelimpah
Infomed Fornulir
perpindah Pernyataa an Formulir
consent operan penundaa Formulir pulang atas
an pasien n Pindah Tanggung kerohania
( Rajal + shift n an permintaan sendiri
internal Dokter Jawab
Ranap ) palayanan
DPJP
22 23 24 25 26 27 28 29
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1
 Surat
Surveilan Surat pengantar selesai permintaan
Surat pernyataan alih jenis bayar Keterangan
s hais rawat inap ambulance
Rawat Inap

30 31 32 33 33
1 1
1 1 0
1 1
1 1
kelengkapanketerangan

0
0
0
0 IBUNYA POSITIF COVID 19
0 PASIEN TAMRIN ADA PE
 Formulir
Identitas
No. Nama Pasien No. RM DPJP Pasien
( Pasien
Baru )
1 AN NILLAL HAFIZH ATHAILLAH 40865 DR NAOMI 1
2 TN ROZALI 41118 DR EKA 1
3 TN NANDA WIDIANTO 41298 DR EVA 1
4 NY NUR OKTAVIANI 3008 DR EVA 1
5 ELMA NURHIDAYATI 19819 DR EVA 0
6 TN KHAIRUL ANINDITYA 41324 DR EVA 0
7 TN M NOOR IKHWAN EP 18679 DR EVA 1
8 TN AGUS SLAMET 32545 DR EVA 1
9 NY WATI MAT SANI 5139 DR EVA 1
10 NY UMI FAJRIAH 15855 DR EVA 1
11 TN H HILMANI 41374 DR EVA 1
12 NY HERAWATI 41369 DR EVA 1
13 AN MUHAMMAD ATHAR 34020 DR TRIA 0
14 TN IR IB SUPRIYANTO 41490 DR ALISA 0
15 TN MARWAN 41550 DR ALISA 1
16 TN WIRA SURYO P 41551 DR ALISA 1
17 TN ROSI MULYA 41460 DR EVA 1
18 NN GHITA ASYIYYAH 41584 DR ALISA 1
19 TN WAWAN HERMAWAN 41622 DR ALISA 1
20 NY NURHASANAH 40739 DR ALISA 1
21 NN YUNDA UMA PERTIWI 41704 DR EKA 0
22 NN BUTHY FINISYA 41703 DR EKA 0
23 TN M ANWAR SANUSI 41478 DR ALISA 1
24 DRS MASHUD 41630 DR EKA 0
25 AN LUBNA SYAQILLA C 29940 DR TRIA 1
26 TN BUN BUN KIM 7498 DR ALISA 0
27 TN FARAI 41734 DR EKA 0
28 TN TINA SURAHMI 41731 DR EKA 1
29 TN MURNIYADI 41732 DR EKA 1
30 TN R. PRAPTO FIRMAN SOETEDJO 41765 DR EKA 1
31 TN JIMMY EDWARD T 41585 DR ALISA 1
32 NY ATIYAH 41673 DR EKA 1
33 TN ABDUL ROSYID 41821 DR EKA 1
34 TN NADAR MUSTAKIM 41552 DR ALISA 1
35 TN SUHERMAN 41656 DR ALISA 0
36 NY SURYATI 41766 DR EKA 1
37 NY FAUZIAH 41779 DR EKA 0
38 NY ISTIYANAH 13191 DR FACHRUL 1
39 CINDY WARDAH QONIAH 41949 DR FACHRUL 1
40 TN DUDUNG KURNIAWAN 41921 DR FACHRUL 1
41 TN PRIYANTO 41919 DR FACHRUL 0
42 NY NURSAFITRI 41890 DR GINA 0
43 NEGGRI ANNAITULLAH 41817 DR EKA 1
44 TN SEPTIAN ARIS MUNANDAR 41819 DR EKA 0
45 TN SUTARJI 41811 DR EKA 0
46 NY RINA MAISYARAH 41946 DR FACHRUL 0
47 TN EDYSON 41887 DR FACHRUL 1
48 TN HOTDIMAN SIMARMATA 41941 DR FACHRUL 0
49 AN AL KAUSAR BEN PERDHANA 22477 DR NAOMI 1
50 NY SITI NISDIYAH 41736 DR EKA 1
51 NY SUFAEDAH 41920 DR FACHRUL 0
52 TN M ALI 41939 DR FACHRUL 0
53 NY ANI SUNDARI BC AK 22333 DR FACHRUL 0
54 NN PUTRI ANASTASIA 13254 DR FACHRUL 1
 Edukasi
ANALISIS RAWAT INAP TAMRIN BUL
dan
General Pasien A.Rawat Ringkasa Surat
asesmen surat
Consent Dan Jalan CPPT Resume n Pasien pengantar surat
awal pernyataa
( Pasien Keluarga ( Pasien Rajal Medis pulang rawat rujukan
pasien n rujukan
Baru ) ( Pasien Baru ) (covid19) inap
gawat
Baru +
1 0 0 0 1 0
1 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 1
1 0 0 0 0 1 0 0 1
0 0 0 0 0 1 0 0 1
0 0 0 0 1 0 0 1
1 0 0 0 0 0 0 0 1
1 0 0 0 0 1 0 0 0
1 0 0 0 1 0 0 1
1 0 0 0 0 1 0
1 0 0 0 0 1 0
1 0 0 0 0 1 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0 1 1
0 0 0 0 0 1 0 1 1
1 0 0 0 0 0 0 0 1
1 0 0 0 0 0 0 0 1
1 0 0 0 0 1 0 1 1
1 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 0 0 1 1
1 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 1 0 0 0
1 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 1 0
1 0 0 0 0 1 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 1 0
1 0 0 0 0 1 0
1 0 0 1 1 1 0
0 0 0 1 1 1 1
1 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 1 0
1 0 0 0 0 1 0
1 0 0 0 1 0
1 0 0 0 0 1 0
1 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 1 0
1 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 1 0
1 0 0 0 0 1 0
1 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 1 0
NAP TAMRIN BULAN SEPTEMBER
Catatan
2020
Observasi
pemberia A. awal Observasi
catatan pasien EWS(ana daftar
cppt catatan n tranfusi pasien pasien Konsultas
keperawat rajal / k, pemberia
ranap khusus darah / rawat selama i
an ranap dewasa) n obat
observasi inap dirujuk
( IGD )
transfusi
0 1 0 1 1
0 1 1 1 1
0 1 0 1 1
0 0 0 TDKDIISI 1
0 0 0 1 1
0 1 0 1 1
0 0 0 1 1
0 1 0 1 1
0 1 0 1 1
0 1 0 1 1
0 1 0 1 1
0 1 0 1 1
0 1 0 1 1
0 1 0 1 1
0 1 0 1 1
0 1 0 1 1
0 0 0 0 0 1
0 1 0 1 1
0 1 0 1 1
0 1 0 1 1
0 0 0 1 1
0 0 0 1 1
0 1 0 1 1
0 0 0 0 1 0
0 1 0 1 1
0 1 0 0 1 1
0 0 0 0 1
0 1 0 1 1
0 1 0 1 1
0 1 0 1 1
0 1 0 1 1
0 1 0 1 1
0 1 0 1 1
0 1 0 1 1
0 1 0 1 1
0 1 0 1 1
0 1 0 1 1
0 1 0 1 1
0 1 0 1 1
0 1 0 1 1
0 1 0 1 1
0 1 0 1 1
0 1 1 0 1 1
0 1 0 1 1
0 1 0 1 1
0 1 0 1 1
0 1 0 1 1
0 1 0 1 1
0 0 0 1 1
0 1 0 1 1
0 1 0 1 1
0 1 0 1 1
0 1 0 1 1
0 1 0 1 1
 Hasil Permintaa Infomed
Formulir HASIL Permintaa Peraturan
ASUHAN HASIL Pemeriksa n Hasil consent
rekonsilia RADIOL n rawat
GIZI LAB an Laborator USG ( Rajal +
si obat OGI Radiologi inap
penunjang ium Ranap )
0 0 1 1
0 0 1 1 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1 0
0 0 1 1
0 0 1 1 0
1 1 1 1
0 0 1 1 0
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1 0
0 0 1 1 1 0
0 0 1 1
0 0 1 0
0 0 1 1 1 0
0 0 1 1 0
0 0 1 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 0
0 0 1 1 1
0 0 1 1 0
0 0 1 1 0
0 0 1 1 1
0 0 1 1 0
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1 1
0 0 1 1 0
0 0 1 1 1 0
0 0 1 1 1 0 0
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1 0 1
0 1 1 1 1 0
0 1 1 1
0 1 1 1 1 0 0
0 1 1 1 1 1 0
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1 1 0
0 0 1 0
0 1 1 1 0
0 1 1 1 0
0 0 1 0
0 0 1 1 1
0 0 1 1 0
0 0 1 1 1 0
1 0 1 1 1
1 0 1 1 0 0
1 0 1 1 1
1 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1 0
0 0 1 1 0
0 0 1 1
0 0 1 1 0
 Pernyataa
IC Pelimpah
Persetujua n Tidak
IC PENDA Penolakan perpindah ISOLASI an Formulir
n operan dapat
COVID MPINGA transfusi an pasien MANDIR Tanggung kerohania
transfusi shift siolasi an
19 N darah internal I Jawab
darah mandiri di
PASIEN DPJP
rumah
1 1 1 1 0
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
0 1 1 1
1 1
1 1 1 1
0 1 0 1 1
0 1 1 1
0 0 0 1
1 1 1 0
1 1 1 1
0 1 1 1
0 0 0 0
0 1 1
1 1 1
0 1 1 1
0 0 0
0 0 0 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1 1
1 0 1
0 0 1
1 1 1
1 1 0
1 1 0
1 0 1 1
1 0 0 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
0 1 1 1
1 1 1 1
1 0 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 0 0
1 1 1 1
1 0 1 1
1 1 1
0 1 1
0 0 0 0 1
1 1 1
1 0 1
Formulir Surat
Surat FORM Formulir
pulang pengantar
pernyataan Surveilan PE Pemakain
atas selesai APS KETERANGAN
alih jenis s hais COVID Ambulanc KELENGK
permintaa bayar rawat
19 e APAN
n sendiri inap
1 1 1 0
1 1 1 0
1 1 1 0 1
1 1 0 0
1 1 1 TDK PAKE 0
0 0 1 0 0
1 0 1 0 0
0 1 1 0 0
1 1 1 0
1 1 1 0
1 1 1 1 0
1 1 1 0
1 1 0
1 1 1 0
1 1 1 0 0
1 1 0 0
0 1 1 0 0
1 1 1 0
1 1 1 0 0
1 0 1 0 PASIEN RANAP VK LAHIRAN
0 0 1 1 0
0 1 1 1 0
0 1 1 0
0 0 1 0 0
1 1 0
0 0 1 0 PASIEN MENINGGAL
0 1 1 0
1 1 1 0 PASIEN MENINGGAL
0 1 1 0
0 0 1 0 0
0 1 1 0
1 1 1 0
1 1 0
1 1 1 0
1 1 1 0
1 1 1 0
1 1 1 0
1 1 1 0
1 1 1 0
1 1 0 0
1 1 1 0
0 1 1 0
1 1 1 0 1
1 1 1 0
1 1 1 0 ADA FORM PEMULASARAN JENAZAH
1 1 1 0
1 1 1 0 0
1 1 1 0
1 0 1 0
1 1 1 0
1 1 0 0 0
1 1 1 0
1 1 1 0 0
1 0 0
ANAP VK LAHIRAN
M PEMULASARAN JENAZAH