No. Nama Pasien No.

RM DPJP

1 2 3
No. Nama Pasien No. RM DPJP

1 2 3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
 Asesmen
Formulir
Edukasi
Awal ANALISIS KELENGKAPAN RAWAT IN
Triage
Rawat dan
General Pasien Asesmen
Formulir Identitas Jalan Asesmen asesmen
Consent Dan pra CPPT Resume
Pasien ( Pasien Kebidana Pra awal
( Pasien Baru Keluarga anastesi Rajal Medis
Baru ) n Dan Operasi pasien
) ( Pasien dan sedasi
Kandunga gawat
Baru +
4 5 6 n ( Pasien
7 8 9 darurat
10 11 12
Lama )
Baru )
PAN RAWAT INAP
Surat
OK RANAP UMUM BULAN OKTOBERA.2020
Catatan risiko
pengantar pemberia A. awal jatuh
Resume surat catatan
rawat surat cppt n tranfusi pasien pasien asesmen
Keperawa pernyataa keperawat
inap rujukan ranap darah / rawat anak/ nyeri
tan n rujukan an
elektif observasi inap dewasa /
cito transfusi geriatric
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
0 Laporan
Observasi a. ceklist
Observasi tindakan
pasien EWS(ana Penandaa catatan keperawat keselamat
pasien pemantau
rajal / k, status anestesi n lokasi ferivikasi an an di
selama an
ranap dewasa) oprasi oprasi perioperat kamar
dirujuk anestesi
( IGD ) if oprasi
lokal
23 24 25 26 27 28 29 30 31
 Asuhan
serah
daftar Formulir Gizi Pemeriksa HASIL
Laporan terima HASIL
Konsultasi pemberia rekonsilia Anak/dew an RONTGE
oprasi jaringan LAB
n obat si obat asa/geriatr penunjang N
organ
i
32 33 34 35 36 37 38 39 40
Permintaa Infomed Persetujua
HASIL Peraturan IC Penolakan perpindah
n Hasil consent n operan
RADIOL rawat ANESTE transfusi an pasien
Laborator USG ( Rajal + transfusi shift
OGI inap SI darah internal
ium Ranap ) darah
41 42 43 44 45 45 46 47 48 49
 Pelimpah Formulir Surat Surat
Fornulir Surat
Pernyataa an Formulir pulang pernyataa pengantar
penundaa Surveilan Keteranga
n Pindah Tanggung kerohania atas n alih selesai
n an s hais n Rawat
Dokter Jawab permintaa jenis rawat
palayanan bayar Inap
DPJP n sendiri inap
40 51 52 53 54 55 56 57 58
Formulir Pemakain Ambulance KETERANGAN

KELENGKAPAN
 Formulir
Edukasi
Formulir
General Pasien A.Rawat
Identitas
Consent Dan Jalan
No. Nama Pasien No. RM DPJP Pasien
( Pasien Keluarga ( Pasien
( Pasien
Baru ) ( Pasien Baru )
Baru )
Baru +
1 Lama )
2
 Triage ANALISIS KELENGKAPAN RAWAT INAP HCU COVID 19
dan
Surat
asesmen Resume surat catatan
CPPT Resume pengantar surat cppt catatan
awal Keperawa pernyataa keperawat
Rajal Medis rawat rujukan ranap KHUSUS
pasien tan n rujukan an
inap
gawat
darurat
HCU COVID
Catatan
19 BULAN OKTOBER
A. risiko
2020 LEMBAR
Observasi OBSERV
pemberia A. awal jatuh Observasi
pasien EWS(ana ASI daftar
n tranfusi pasien pasien pasien Konsultas
A. HCU rajal / k, PASIEN pemberia
darah / rawat anak/ selama i
ranap dewasa) HIGH n obat
observasi inap dewasa / dirujuk
( IGD ) CARE
transfusi geriatric
UNIT
 Asuhan
Permintaa Infomed Persetujua
Formulir Gizi Pemeriksa Permintaa HASIL Peraturan
n Hasil consent n
rekonsilia Anak/dew an n PENUNJ rawat
Laborator LAB ( Rajal + transfusi
si obat asa/geriatr penunjang Radiologi ANG inap
ium Ranap ) darah
i
 Pelimpah Formulir Surat
Fornulir
Penolakan perpindah Pernyataa an Formulir pulang pernyataa
operan penundaa n alih Surveilan
transfusi an pasien n Pindah Tanggung kerohania atas
shift n an s hais
darah internal Dokter Jawab permintaa jenis
palayanan bayar
DPJP n sendiri
 Surat
Surat Formulir
pengantar
Keteranga Pemakain
selesai KETERANGAN
n Rawat Ambulanc KELENGK
rawat
Inap e APAN
inap
No. Nama Pasien No. RM DPJP

1 2 3
1 NY HANIFAH 41991 DR HATTA
 Edukasi
ANALISIS KELENGKAPAN RAWAT
General Pasien Surat
Formulir Resume
Consent Dan A. rajal CPPT Resume pengantar
Identitas Pasien A. ponek Keperawa
( Pasien Keluarga kebidanan Rajal Medis rawat
( Pasien Baru ) tan
Baru ) ( Pasien inap
Baru +
4 5 6 7 8 9 10 11 12
0 0 1 1 1 1 1
GKAPAN RAWAT INAP VK COVID 19 Catatan
BULAN OKTOBER 2020
A. awal A. risiko Observasi
pemberia Observasi
surat catatan pasien jatuh pasien
surat cppt n tranfusi pasien
pernyataa keperawat Partograf rawat pasien rajal /
rujukan ranap darah / selama
n rujukan an inap dewasa / ranap
observasi dirujuk
kebidanan geriatric ( IGD )
transfusi
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 1 1 1 1 1
0
Asuhan
Hasil
daftar Formulir Gizi HASIL
EWS ibu Konsultas HASIL Pemeriksa
pemberia rekonsilia Anak/dew RADIOL
hamil i LAB an
n obat si obat asa/geriatr OGI
penunjang
i
23 24 25 26 27 28 28 30
1 1 0 1 1
 Infomed
Permintaa Peraturan IC
Hasil consent IC
Permintaan Laboratorium n rawat COVID
USG ( Rajal + INDUKSI
Radiologi inap 19
Ranap )
31 32 33 34 35 36 37
0 1 1
 Pelimpah
FORM Fornulir
Penolakan perpindah Pernyataa an Formulir
Persetujuan ISOLASI operan penundaa
transfusi an pasien n Pindah Tanggung kerohania
transfusi darah MANDIR shift n an
darah internal Dokter Jawab
I palayanan
DPJP
38 39 40 41 42 43 44 45
1 1
Formulir Surat
Surat Formulir
pulang penganta
Surat pernyataan FORM Keteranga Pemakain
atas alih jenis bayar Surveilans hais r selesai
PE n Rawat Ambulanc KELENGK
permintaa rawat
Inap e APAN
n sendiri inap
46 47 48 49 50 51 52
1 1 1 0
KETERANGAN

53
 Asesmen
Formulir
Awal
Edukasi
Formulir Rawat
General Pasien
Identitas Jalan
Consent Dan
No. Nama Pasien No. RM DPJP Pasien Kebidana
( Pasien Keluarga
( Pasien n Dan
Baru ) ( Pasien
Baru ) Kandunga
Baru +
1 2 3 4 5 6 n ( Pasien
7
Lama )
1 Baru )
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 Triage ANALISIS KELENGKAPAN
Surat
RAWAT INAP
dan
Asesmen pengantar
Asesmen asesmen Resume surat
A. pra CPPT Resume rawat surat
Pra awal Keperawa pernyataa
PONEK anastesi Rajal Medis inap rujukan
Operasi pasien tan n rujukan
dan sedasi elektif
gawat
cito
8 9 darurat
10 11 12 13 14 15 16
N RAWAT INAP VK OK BULAN OKTOBER
Catatan A. risiko
2020
Observasi
pemberia A. awal jatuh Observasi
catatan pasien
cppt n tranfusi pasien pasien asesmen pasien EWS IBU status
keperawat rajal /
ranap darah / rawat anak/ nyeri selama HAMIL anestesi
an ranap
observasi inap dewasa / dirujuk
( IGD )
transfusi geriatric
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
 Laporan
a. ceklist
tindakan
Penandaan catatan keperawat keselamat
pemantau serah terima jaringan
lokasi ferivikasi an an di Laporan oprasi
an organ
oprasi oprasi perioperat kamar
anestesi
if oprasi
lokal
27 28 29 30 31 32 33
 Asuhan
daftar Formulir Gizi Pemeriksa HASIL HASIL Hasil
Hasil
Konsultasi pemberia rekonsilia Anak/dew an Laborator RADIOL laboratori
USG
n obat si obat asa/geriatr penunjang ium OGI um
i
34 35 36 37 38 39 40 41 42
 Infomed Persetujua Fornulir
Peraturan Penolakan perpindah
consent ic n operan penundaa
rawat ic SC transfusi an pasien
( Rajal + Anestesi transfusi shift n
inap darah internal
Ranap ) darah palayanan
43 44 45 45 46 47 48 49 40
 Pelimpah Formulir Surat Surat
Formulir
Pernyataa an Formulir pulang pernyataa pengantar Surat
n Pindah Tanggung kerohania atas n alih Surveilan selesai Keterangan
Pemakain
an s hais Ambulanc
Dokter Jawab permintaa jenis rawat Rawat Inap
bayar e
DPJP n sendiri inap
51 52 53 54 55 56 57 58
 KETERANGAN
KELENGK
APAN
 Formulir
Identitas
No. Nama Pasien No. RM DPJP Pasien
( Pasien
Baru )
1 2 3 4
 Edukasi Surat
ANALISIS KELEN
General Pasien pengantar A.
Resume catatan A. Medis
Consent Dan Resume rawat cppt Keperawa A.
Keperawa keperawat bayi baru
( Pasien Keluarga Medis inap ranap tan bayi neonatus
tan an lahir
Baru ) ( Pasien elektif baru lahir
Baru + cito
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
ANALISIS KELENGKAPAN RAWAT INAP KAMAR BAYI BULAN OKTOBER 20
Hasil
Infomed
daftar USG/LA Peraturan perpindah
surat ket. A. risiko jatuh pasien EWS consent operan
pemberia BORATO rawat an pasien
Lahir anak anak ( Rajal + shift
n obat RIUM/ inap internal
Ranap )
RO
15 16 17 18 19 20 21 22 23
N OKTOBER 2020
Pelimpah Formulir Surat
Fornulir
Pernyataa an Formulir pulang pernyataa
penundaa n alih Surveilan Surat pengantar
n Pindah Tanggung kerohania atas
n an s hais selesai rawat inap
Dokter Jawab permintaa jenis
palayanan
DPJP n sendiri bayar
24 25 26 27 28 29 30 31
Surat Keterangan Rawat Inap KETERANGAN

KELENGKAPAN
32
 Edukasi
Formulir
General Pasien
Identitas
Consent Dan
No. Nama Pasien No. RM DPJP Pasien
( Pasien Keluarga
( Pasien
Baru ) ( Pasien
Baru )
Baru +
1 2 3 4 5 6
1 BY NY HANIFAH 41994 DR NAOMI 1 1 0
 ANALISIS KELENGKAPAN RAWAT INAP P
Surat
ASI
Resume pengantar
surat catatan ASIEN
CPPT Resume Keperawa rawat Surat cppt
TRIAGE/ RAJAL pernyatan keperawat RAWAT
Medis tan Covid inap rujukan ranap
RAJAL rujukan an JALAN/
19 elektif
RAWAT
cito
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
0 0 0 0 1
RAWAT INAP PERINA COVID19 BULAN OKTOBER 2020
A. A. risiko pengawas
A. Medis daftar Hasil Peraturan
Keperawa A. surat ket. jatuh EWS an
bayi baru pemberia LABORA rawat
tan bayi neonatus Lahir pasien anak balance
lahir n obat TORIUM inap
baru lahir anak cairan
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
0 1 0 1 1 1 1 1
Infomed Fornulir
IC perpindah FOEM
consent operan FORM penundaa Pernyataan Pindah
COVID an pasien Isolasi
( Rajal + shift PE n Dokter
19 internal Mandiri
Ranap ) palayanan
27 28 29 30 31 32 33
1 1 1 1 1 1
 Surat
Formulir
Formulir pulang atas pernyataan Surveilans
Pelimpahan Tanggung Jawab DPJP kerohania
an permintaan sendiri alih jenis hais
bayar
34 35 36 37 38
1
 Surat
Surat permintaa
pengantar
Keteranga n kelengkapan
selesai keterangan
n Rawat ambulanc
rawat
Inap e
inap
39 40 41 42
1
 Formulir
Identitas
No. Nama Pasien No. RM DPJP Pasien
( Pasien
Baru )
1 TN JIMUN 41992 DR FACHRUL 0
2 TN ROBERT NIXON PURBA 41995 DR FACHRUL 0
3 TN RAMLAN 41972 DR FACHRUL 1
4 NY AFRIANSYAH 41981 DR FACHRUL 0
5 TN DEBI REPTIANDANA 41967 DR FACHRUL 0
6 TN RUSTADI 41980 DR EVA 0
7 NN SELVI ARIYANTI 41982 DR EVA 0
8 NY SONTIKA 41996 DR ALISA 0
9 HANNA MARTHA 41942 DR FACHRUL 0
 Edukasi
ANALISIS RAWAT INAP TAMRIN BU
dan
General Pasien A.Rawat Ringkasa Surat
asesmen surat
Consent Dan Jalan CPPT Resume n Pasien pengantar surat
awal pernyataa
( Pasien Keluarga ( Pasien Rajal Medis pulang rawat rujukan
pasien n rujukan
Baru ) ( Pasien Baru ) (covid19) inap
gawat
Baru +
0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 1 0
1 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 1 0 1 1
0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0
NAP TAMRIN BULAN OKTOBER
Catatan
2020
Observasi
pemberia A. awal Observasi
catatan pasien EWS(ana daftar
cppt catatan n tranfusi pasien pasien Konsultas
keperawat rajal / k, pemberia
ranap khusus darah / rawat selama i
an ranap dewasa) n obat
observasi inap dirujuk
( IGD )
transfusi
0 1 0 1 1
0 1 0 1 1
0 1 0 1 1 1
0 1 0 1 1
0 1 0 1 1
0 1 0 1 1
0 1 0 1 1
0 1 0 1 1
0 1 0 1 1
 Hasil Permintaa Infomed
Formulir HASIL Permintaa Peraturan
ASUHAN HASIL Pemeriksa n Hasil consent
rekonsilia RADIOL n rawat
GIZI LAB an Laborator USG ( Rajal +
si obat OGI Radiologi inap
penunjang ium Ranap )
0 1 1 1 0
0 0 1 1 1 0
0 0 1 0
0 0 1 1 0
0 0 1 1 1 0
0 0 0
0 0 0
0 0 1 1 0
0 0 1 1 0
 Pernyataa
IC Pelimpah
Persetujua n Tidak
IC PENDA Penolakan perpindah FORM an Formulir
n operan dapat
COVID MPINGA transfusi an pasien ISOLASI Tanggung kerohania
transfusi shift siolasi an
19 N darah internal MANDIRI Jawab
darah mandiri di
PASIEN DPJP
rumah
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 0
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 0 1 0
1 1 1 1
Formulir Surat
Surat FORM Formulir
pulang pengantar
pernyataan Surveilan PE Pemakain
atas selesai APS KETERANGAN
alih jenis s hais COVID Ambulanc KELENGK
permintaa bayar rawat
19 e APAN
n sendiri inap
1 1 1 0
1 1 1 0
1 0 1 0
1 1 1 0
1 1 1 0 0
1 1 1 0
1 1 0 0
1 1 1 0
1 1 0 0 0