SUB KOMITE MUTU KEPERAWATAN

RSUD JATI PADANG DKI JAKARTA SELATAN

INSTRUMEN
VULVA HYGIENE

NAMA PERAWAT : NAMA PERAWAT :

RUANGAN : RUANGAN :
KRITERIA PENIALAIN
PROSEDUR KET
CUKUP BAIK SANGAT
1 2 BAIK
3
Fase Pre interaksi
1. Melakukan verifikasi catatan perawat dan medis
pasien, program pemeriksaan
2. Perawat / Bidan mencuci tangan
3. Persiapan Alat dan bahan :
a. Kapas sublimat atau desinfektan;
b. Pinset;
c. Bengkok;
d. Pispot;
e. Tempat membersihkan ( cebok ) yang berisi
larutan desinfektan;
f. Desinfektan sesuai dengan kebutuhan;
g. Pengalas;
h. Sarung tangan

Fase Orientasi
1. Berikan salam dengan pendekatan terapeutik
2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan
3. Berikan kesempatan kepada pasien untuk
bertanya
4. Menanyakan kesiapan pasien sebelum tindakan
dilakukan

Fase Kerja
1. Dekatkan alat – alat di dekat pasien
2. Perawat Mencuci tangan
3. Menyiapkan pasien
4. Cuci tangan;
5. Pakai sarung tangan
6. Atur posisi pasien dengan posisi dorsal
recumbent;
7. Pasang pengalas dan pispot kemudian letakan
dibawah glutea pasien;
8. Gunakan sarung tangan;
9. Lakukan tindakan perawatan kebersihan vulva
dengan tangan kiri membuka vulva memakai
kapas sublimat dan tangan kanan menyiram
vulva dengan larutan desinfektan;
10. Kemudian ambil kapas sublimat dengan pinset
lalu bersihkan vulva dari atas kebawah. Kapas
yang telah kotor dibuang kebengkok. Hal ini
dilakukan hingga bersih;
11. Setelah selesai ambil pispot dan atur posisi
 SUB KOMITE MUTU KEPERAWATAN
RSUD JATI PADANG DKI JAKARTA SELATAN

pasien;
12. Rapihkan peralatan
13. Lepaskan sarung tangan
14. Cuci tangan

Fase Terminasi
1. Memantau respon pasien
2. Mengevaluasi hasil tindakan yang telah dilakukan
3. Akhiri pertemuan dengan baik

Dokumentasi
1. Catat tindakan yang dilakukan dalam catatan
perkembangan pasien (CPPT)

Total
prosentase

Ket :

Prosentase = TOTAL X 100 % = …………… %

3 X 25
Jakarta , 2021

ASESOR Tanda Tangan Penilai

( ) ( )