FORMULIR PENILAIAN KINERJA PERAWAT DIRUANGAN ANAK JULI-DESEMBER 2022

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama : Defi Puspita, Amd.Kep
NIP :-
Golongan :-
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Ruang Rawat Inap Anak
KOMITE KEPERAWATAN
Nama : Salmawati,S.Kep,Ners
NIP : 198211102011012007
Jabatan : Komite Keperawatan
Unit Kerja : Komite Keperawatan
KASIE KEPERAWATAN
Nama : Ns.Andrian,S.Kep
NIP : 198509242010011011
Jabatan : Kasi Keperawatan
Unit Kerja : Kasi Keperawatan
KOMPONEN PENILAI KINERJA BOBOT PENILAIAN NILAI
(A) (B)
No 1.KINERJA PELAYANAN 123 ( jml B/N)x A
1 Terlaksananya Pengkajian Pasien
Melakukan review pengkajian data yang ada dan 3
melengkapi data yang diperlukan.
Membangun hubungan saling percaya dan support 3
kepada pasien dan keluarganya.
Mengevaluasi faktor risiko. 3
Melakukan pengukuran tanda-tanda vital. 3
Mendapatkan riwayat keperawatan dan medis dari 3
pasien dan keluarga.
Mengkaji kondisi mental dan fisik pasien. 2
Melengkapi formulir pengkajian resiko jatuh 2
2 Teridentifikasinya masalah keperawatan pasien
100 %
Mengidentifikasi data fokus. 3
Menentukan masalah/diagnosa keperawatan pasien 3
3 Terencananya asuhan keperawatan pasien
Merencanakan asuhan jangka panjang dan jangka 2
pendek.
Memformulasikan rencana pemulangan (discharge 2
planning)
Menetukan intervensi atau serangkaian intervensi 2
keperawatan mandiri
Menentukan intervensi atau serangkaian intervensi 3
keperawatan berkolaborasi.
Mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan. 2
 Mengembangkan pembelajaran (teaching plan) untuk 2
pasien dan keluarga.
Melaksanakan interaksi dengan pasien dan 3
keluarganya dalam rencana asuhan.
4 Terbantunya aktivitas sehari-hari pasien sesuai
kebutuhan pasien
Menentukan status Aktifitas sehari-hari (Activity 2
Daily Living/ADL) pasien.
Memfasilitasi pasien dalam personal hygiene. 2
Memfasilitasi pasien ambulasi. 2
Memfasilitasi pasien makan. 2
Memfasilitasi pasien berpakaian (dressing). 2
5 Terlaksananya intervensi spesifik keperawatan dan
terapi sesuai kondisi pasien
Melaksanakan intervensi spesifik keperawatan secara 3
mandiri
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara 2
Mandiri sesuai dengan jenjang keperawatan
Serah terima pasien dari Poliklinik / IGD ke Ruang 3
100 %
Rawat Inap Anak
Mengantar pasien pindah ke Ruangan lain 2
Mengantar pasien pindah/Rujuk ke Rumah Sakit 2
Melakukan Triple Manuver ( Head Lift, Chin Lift, 0
Jaw Trust )
Melakukan suction pada pasien yang terpasang ETT 0
dan tracheostom
Melakukan suction lewat mulut/ hidung/ 2
tracheostomie
Mempersiapkan pemasangan monitoring invasive 2
(tekanan vena sentral, takanan arteri sistemik dan
tekanan pulmonal)
Memasang infus Pump 2
Melakukan nebulasi / inhalasi 3
Menyiapkan pasien Operasi 3
Menyiapkan Pasien dan alat untuk pemasangan ETT 0
Mengoperasikan perekaman EKG 2
Memasang Dower Catheter 2
Memasang selang lambung/NGT/OGT 3
Memasang Infus 2
Memasang Syringe Pump 2
Melakukan Evaluasi tindakan keperawatan 2
Membuat Resume Keperawatan 3
Melakukan Edukasi pasien 3
Menghitung Balance Cairan 3
Melakukan Pemantauan Hemodinamik 2
 Menilai tanda-tanda dehidrasi 2
Memberikan therapy oksigenasi 3
Mengkaji tanda-tanda kegawatan pada anak 2
Mengkaji tanda-tanda syock 2
6 Terlaksananya intervensi spesifik keperawatan secara
kolab
Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara 3
koaborasi
Melakukan persiapan operasi sedang 1
Memasang OPA 0
Melepaskan OPA 0
Menyiapkan pasien untuk tindakan diagnostik 2
Mengoperasikan alat oxymetri 100 % 3
Melakukan perawatan Luka Sedang 2
Melakukan Perawatan Luka Besar 1
Melakukan Perawatan Pada Pasien Yang Terpasang 3
Drainase
Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade I ( < 20 %) 3
Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade II ( 20 % – 1
40 % )
Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade III ( > 40 ) 3
Melakukan Pencegahan Dan Penanggulangan Infeksi 2
Nasokomial
Pengelolaan Pasien Dengan Penyakit Menular 2
Melakukan Penggantian prosedur invasif 2
Melakukan perawatan WSD 1
Melakukan Kumbah Lambung 3
Memberikan Therapi Obat Sedatif 1
Menyiapkan Alat Untuk Intubasi 0
Memberikan Obat – obat Emergency dan Life Saving 2
Melakukan interpretasi hasil Skin test dan Mantoux 2
test
Melakukan pemberian transfusi darah 3
Melakukan penilaian ( efek samping ) setelah 3
pemberian transfusi darah
Melakukan penilaian PEWS 2
Melakukan pelaporan SBAR yang jelas dan benar 3
Pemberian terapi obat-obatan sesuai dengan instruksi 3
Mendampingi visite dokter 2
Melaporkan kepada PJ shift bila menemukan masalah 3
keperawatan baru
Memelihara sarana dan prasaranan di ruang rawat 3
 inap anak
Mengikuti seminar/pelatihan/kegiatan ilmiah 3
Melakukan kompetensi dasar 3
7 Terlaksananya evaluasi asuhan keperawatan
Mengkaji respon pasien terhadap terapi/pengobatan. 3
Mengkaji respon pasien terhadap tindakan 3
keperawatan mandiri.
Mengkaji respon pasien terhadap tindakan 3
keperawatan kolaborasi.
TOTAL
(182:246)x100=74%

(Sedang)

KETERANGAN
Baik :3 Baik : >90 (0%)
Sedang Cukup : 2 Sedang : 50 s.d 80 %
Kurang Baik : 1 Rendah : <50

No 2.SIKAP KERJA BOBOT 123 0

1 Orientasi Pelayanan 3
2 Integritas 3
3 Komitmen 100% 2
4 Disiplin (kehadiran/absensi,mengikuti apel dan pakaian 2
lengkap sesuai SOP
TOTAL 10 (10:12)x100=83%
(Baik)

KETERANGAN
Baik :3 Baik : >90 (%) izin
Sedang Cukup : 2 Sedang : 50 s.d 80 % 0 hari :3
Kurang Baik : 1 Rendah : <50 1-2 hari : 2
>3 hari : 1

No 3.MUTU PELAYANAN BOBOT 123 0

1 Kepatuhan terhadap SPO 3
2 Komplen Pasien 3
3 Pemahaman pasien tehadap edukasi perawat 2
4 Pengkajian risiko pasien jatuh 100% 100 % 2
5 Kesalahan pemberian obat (7 benar ) 3
6 Pengkajian nyeri 2
TOTAL 15 (15:18)x100=83%
(Baik)

KETERANGAN
Baik :3 Baik : >90 (0%) izin
Sedang Cukup : 2 Sedang : 50 s.d 80 0 hari :3
Kurang Baik : 1 Rendah : <50 1-2 hari : 2
>3 hari : 1
No 4. PENGEMBANGAN PROFESI(ijazah dan sertifikat) BOBOT 123 0
1 PENDIDIKAN FORMAL D3 Keperawatan
2 PENDIDIKAN INFORMAL -
3 Menjadi anggota perawat/bidan tingkat Menjadi Anggota DPK PPNI RSUD
provinsi.kabupaten Bayung Lencir

TOTAL SCORE (74+83+83 : 3) x 100 % =80 % ( Baik )

TANGGAPAN DARI PEGAWAI YANG DINILAI

TANGGAPAN DARI KEPALA RUANGAN

TANGGAPAN KEPALA BIDANG KEPERAWATAN

Kasie Keperawatan Komite Keperawatan Pegawai yang dinilai

Ns.Andrian,S.Kep Salmawati,S.Kep,Ners Defi Puspita,Amd.Kep

198509242010011011 198211102011012007