SURAT PERNYATAAN

TENAGA KONTRAK RSUD BAYUNG LENCIR

KECAMATAN BAYUNG LENCIR, KAB. MUSI BANYUASIN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Lulusan :

Pekerjaan :

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia ditempatkan di ruangan mana saja sesuai dengan kebutuhan

kepegawaian pada RSUD Bayung Lencir Kabupaten Musi Banyuasin dan
tidak menuntut pindah tugas selama menjadi tenaga Kontrak.
2. Tidak menuntut kenaikan gaji/honor/tunjangan.
3. Bersedia mentaati peraturan yang ada pada Rumah Sakit seperti :
a. Apel Pagi setiap hari Senin s.d Kamis dan Senam Setiap hari Jumat
b. Memiliki STR dan SIP (Bagi tenaga kesehatan)
c. Tidak memakai dan merusak untuk keperluan pribadi barang milik
Negara
d. Memelihara dan menjaga inventaris barang di Rumah Sakit
e. Berpakaian seragam dan perlengkapannya yang telah ditentukan
f. Menjaga kerahasian instansi lingkungan kerja
4. Apabila ada sidak dari Manajemen saya tidak hadir tanpa keterangan dan
tanpa surat pelimpahan tugas sebanyak 2 kali berturut-turut maka saya
bersedia untuk diberhentikan
5. Mentaati jam kerja yang ada pada Rumah Sakit
6. Tidak terlibat dalam politik, Narkoba dan kriminal apabila ditemukan
kasus langsung diberhentikan dengan tidak hormat
7. Tidak melakukan penarikan biaya kepada pasien atau sesuai dengan
aturan retribusi

Apabila saya tidak mengindahkan pernyataan yang saya buat diatas, saya
bersedia diberikan sanksi ringan dan sanksi berat serta saya siap untuk
diberhentikan sebagai tenaga kontrak di Rumah Sakit Umum Daerah Bayung
Lencir Kab. Musi Banyuasin.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dan diucapkan terimakasih.

Bayung Lencir, Juni 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai
10000

(…………….….……………………..)