KOP PUSKESMAS

SURAT PERINTAH TUGAS

No :

MEMERINTAHKAN :

Kepada : Nama :
Nip :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Untuk : 1. Melaksanakan kegiatan Rapat Pengkajian Kasus Kematian Ibu dan Anak
Triwulan II
2. Tugas tersebut dilaksanakan selama 1 (satu) hari pada tanggal 13 Juni 2023
3. Kepada semua pihak yang terkait dengan kegiatan ini diharapkan bantuannya.
4. Selesai melaksanakan tugas tersebut agar segera melaporkan hasil
pelaksanaan tugasnya.
5. Demikian untuk dilaksanakan sebaik-baiknya dengan penuh rasa tanggung
jawab.

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Kepala Puskesmas

Nama Kapus
Nip
 PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
DINAS KESEHATAN
JL. Jend. Sudirman No. Km. 2 Telp (0746) 21226 Fax. (0746) 322726
BANGKO
/

SURAT PERJALANAN DINAS

No :
1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Merangin
2 Nama/Nip Pegawai yang melaksanakan (nama peserta)
Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat dan Golongan (di isi sesuai pangkat golongan peserta nama diatas)
b. Jabatan Instansi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Rapat Pengkajian Kasus Kematian Ibu dan Anak
Triwulan II
5 Angkutan yang digunakan Kendaraan Darat
6 a. Tempat Berangkat Puskesmas (di isi nama puskesmas)
b. Tempat Tujuan Aula Dinas Kesehatan Merangin
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. 13 Juni 2023
c. Tanggal harus kembali (bagi perjalanan/tiba c. 13 Juni 2023
ditempat baru (bagi perjalanan pindah)*
8 Pengikut : Tanggal Lahir
(di isi nama petugas lainnya di SPT ))
9 Pembembanan Anggaran :
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Merangin
b. Mata Anggaran
10 Keterangan lain – lain :

Dikeluarkan di : Bangko
Pada Tanggal : Juni 2023
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Merangin
 I. Berangkat Dari : (nama puskesmas)
Ke : Aula Dinas Kesehatan
Pada Tanggal : 13 Juni 2023

Selaku Pelaksana Pejabat Teknis Kegiatan

Yane Rita, SKM

NIP : 19810130 200501 2 009
II. Tiba di : Aula Dinas Kesehatan Berangkat Dari : Aula Dinas Kesehatan
Pada Tanggal : 13 Juni 2023 Ke : (nama puskesmas)
Pada Tanggal : 13 Juni 2023

Arpan Efendi, ST, ME Arpan Efendi, ST, ME

NIP : 19750601 200312 1 004 NIP : 19750601 200312 1 004
III. Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

_____________________________ _____________________________
NIP : NIP :
IV. Tiba di : Berangkat Dari :
Serta Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

_____________________________ _____________________________
NIP : NIP :
V. Tiba kembali di : (nama puskesmas)
Pada Tanggal : 13 Juni 2023
Telah diperiksa dengn keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata mata untuk keperluan dinas
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Merangin

VI. Catatan Lain lain

VII. Perhatian : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melaukan
perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba erdasarkan
peraturan peraturan Keuagan Negara apabila serta beranggung jawab Negara apabila
Negara menderita kerugian akibat kesalahan kelalain dan kealfaannya.